L’agopuntura
nel palliativismo medico
Carlo
Dammassa, Guido Bernardini e Carlo Di Stanislao
“Resta
l’enigma dell’arte medica e di ove
giunga
il suo dovere”
Goethe
Riassunto: Il
particolare tipo di formazione consente al medico agopuntore un rapporto molto
efficace con il paziente non guaribile e pertanto necessitante di “cure
palliative”. In molte condizioni legate a cancro, alcolismo, età avanzata,
AIDS, ecc., l’agopuntura, congiuntamente ad altri semplici interventi di basso
costo e di bassissima complessità, può risultare importante per la qualità di
vita di questi individui. Soprattutto il dolore cronico, maligno e non, di
pazienti anziani, sembra un campo di fertile applicazione per questa
antica metodica di cura.
Le cure palliative nate circa 30 anni fa
in Inghilterra rappresentano la cura globale e multidisciplinare dei pazienti
affetti da malattia che non risponde più a trattamenti specifici e di cui la
morte è la diretta conseguenza. Il controllo del dolore, degli altri sintomi e
dei problemi psicologici , sociali e spirituali è di fondamentale importanza.
Lo scopo delle cure palliative è il raggiungimento della migliore qualità di
vita possibile per i pazienti e per le loro famiglie. Esse possono essere
definite come "il trattamento del paziente affetto da patologie evolutive
ed irreversibili, attraverso il controllo dei suoi sintomi e delle alterazioni
psicofisiche, più della patologia che ne è la causa"[1]. Lo scopo principale delle cure
palliative è quello di migliorare anzitutto la qualità di vita piuttosto che la
sopravvivenza, assicurando ai pazienti e alle loro famiglie un’assistenza
continua e globale[2]. La peculiarità della medicina palliativa
è il nuovo approccio culturale al problema della morte, considerata non più
come l’antagonista da combattere ma accettata a priori come evento
inevitabile. In definitiva palliativo non significa “inutile”, la sua
definizione esatta deriva dalla parola in latino “pallium”: mantello,
protezione[*]. Da questa premessa teorica nasce
una pratica clinica che pone al centro dell’attenzione non più la malattia, ma
il malato nella sua globalità[3]. La fase terminale, da qualsiasi evento
possa essere determinata, se deve essere contrastata per renderla meno
sofferta, deve ricercare per la persona una qualità di vita dignitosa,
motivata, qualunque sia la speranza di quel momento. Qualità della vita che
ripropone come sempre la necessità che anche l’uomo in questi momenti abbia
ancora il desiderio di vivere per il tempo che gli resta nel modo meno sofferto
possibile, il desiderio di mantenere la propria dignità[4] [5]. Attualmente le cure
palliative riguardano la terapia di appoggio e di miglioramento sintomatologico
di pazienti affetti da cancro, AIDS, alcolismo e dolore cronico[6]. Premessa necessaria ad un efficace
palliativismo è la buona comunicazione fra medico e paziente[7]. Le capacità comunicative del medico
consentiranno un approccio improntato su:
- Comprensione
- Compartecipazione
- Umana solidarietà.
Al medico oggi è richiesto di
“recuperare” il contatto guadagnando fiducia e confidenza[8].
Occorre pertanto valorizzate le dimensioni
cliniche dell'operato medico: la diagnosi in quanto mezzo di conoscenza del
malato e non solo della patologia; l'anamnesi come ordinatore delle conoscenze
e strumento di comunicazione fra curante e paziente; il comportamento di
malattia (illness behaviour) del paziente, del medico e della famiglia in
quanto ordinatore del rapporto medico-paziente normale e patologico[9] [10]. Occorre, pertanto:
- Definire gli obiettivi per ottimizzare
l’assistenza.
- Offrire, con mezzi idonei, la migliore
qualità della vita.
L’agopuntura, come espressione di un
modello medico rispettoso delle individualità, rientra, pertanto, a buon diritto
fra le possibili, “virtuose” palliazioni in vari campi: soggetti anziani,
cancro, malattie degenerative croniche, ecc [11] [12] [13]. In effetti l’agopuntura (e la Medicina Cinese), al
pari della “Medicina Palliativa”, risponde alle seguenti richieste del malato[14]:
- Cosa piace;
- Cosa si preferisce;
- Come si vede la situazione dal suo punto
di vista.
L’agopuntura, intesa come espressione
della Medicina Cinese, consente, infatti, sia la piena autonomia del paziente,
sia il principio etico della “beneficialità” da parte del medico[15]. Vanno qui chiariti i concetti di
beneficialità e di cooperazione terapeutica. A fronte di un rapporto di tipo
tecnico, nel quale il compito del medico è quello di illustrare, nella
maniera più chiara possibile, cosa può fare oggi la medicina per il problema
del paziente, nel quale si instaura un contratto di tipo mercantile, in cui
l'atto medico consiste nella semplice esecuzione professionalmente
competente della richiesta espressa dal malato, l’agopuntura, intesa come forma
classica del pensiero cinese, tende a creare un'alleanza terapeutica con il
paziente, secondo il modello definito cooperativo. C'è una distribuzione del
potere che si rende conto degli equlibri di un rapporto così peculiare come
quello tra un professionista e un soggetto malato. La motivazione dominante è
quella di fare qualcosa insieme in un percorso terapeutico lungo dove gli
obiettivi dovranno essere adeguati alla situazione esistenziale e al moneto
storico del rapporto stesso. L'approccio ai problemi del paziente è globale e
il clima è disetso nella consapevolezza che i partners si considerano come
persone in dialogo tra loro. L'approccio cooperativo presuppone come fondamneto
il modello della beneficialità, da non confondere con il paternalismo medico.
Il modello della beneficialità ha come criterio morale l'interesse e il bene
del paziente senza la presunzione di conoscerlo a priori. In questo modello la
concezione della medicna è tale da rendere imprescindibile l'impegno morale del
professionista; tale impegno che giustifica la dignità e la indipendenza della
professione non è ultimamente contrattuabile[16]. Nell’ambito di malattie croniche o
incurabili, l'impossibilità di raggiungere la guarigione, una scarsa
motivazione di fondo, il rischio di una routine terapeutica, rendono poco
gratificante per il medico l’atto terapeutico. La scappatoia più frequente per
il medico è quella di un approccio conciliativo deresponsabilizzante, in cui
esso rinuncia ad assumere una vera responsabilità del rapporto con il paziente.
Piuttosto tenta di giungere ad un risultato pratico che possa essere apprezzato
dal soggetto malato In questo modello è il paziente che gioca il ruolo
preponderante. Il medico, per migliorare la qualità del rapporto, non forza
alcuna scelta, ma viene incontro alle aspettative del malato. Agli occhi del
paziente il medico è buono e comprensivo, ma è grande il rischio di un eccesso
di compromesso che può giungere sino alla perdita del controllo del rapporto e
a dei risultati deludenti anche dal punto di vista terapeutcio. Il medico per
facilitare il rapporto con la clientela rischia di non essere un buon medico.
Nell’ambito dell’esercizio della Medicina Cinese (e soprattutto di una
espressione coinvolgente come l’agopuntura), tutto questo è impossibilitato dal
fatto che solo l’assunzione di responsabilità e volontà (yi) consentono
di effettuare una qualsiasi cura clinica. Nella pratica l’agopuntura sarà molto
utile in differenti situazioni come[17] [18]:
- dolore cronico oncologico e non
- turbe della alimentazione e/o della deglutizione
- disfunzioni del cavo orale
- disturbi urinari
- modificazioni dell’alvo
- turbe psichiche reattive.
Al trattamento con agopuntura saranno
affiancati altri semplici interventi di grande valenza pratica. Vediamone alcuni
per le singole condizioni cliniche[19]:
Patologia del cavo orale
- Rimuovere i detriti e la placca senza
causare danno alla mucosa e prevenire l'alitosi
- Alleviare il dolore della bocca e quindi
facilitare la somministrazione orale di cibo, liquidi e farmaci[†].
- Mantenere la mucosa e le labbra umide per
prevenire le infezioni.
- In caso di stomatite, pulire il cavo orale
prima e dopo i pasti con una soluzione di bicarbonato di sodio in acqua ( 1
cucchiaino da tè di bicarbonato + 2 tazze di acqua)oppure con acqua ossigenata
+ acqua nella proporzione 1:3.
- Evitare cibi morbidi, conditi con olio e
burro in quantità tale da renderli "scivolosi". Utilizzare carne
frullata o omogeneizzata, farine di cereali, formaggi morbidi, ricotta, uova
strapazzate, puree, budini ecc. Sono sconsigliati cibi caldi, irritanti come
gli agrumi e di cibi secchi. Sconsigliato il consumo di alcolici[20].
- Il paziente deve essere sistemato
comodamente nel letto; non deve sdraiarsi subito dopo i pasti , se è costretto
a letto bisogna tenerlo, per quanto possibile, in posizione seduta.
- La nausea può essere combattuta
incoraggiando il paziente ad inspirare profondamente.
- Si consiglia il consumo di cibi a
temperatura ambiente o più freddi, perché quelli più caldi danno un aumento
della nausea.
- Diminuire la quantità dei liquidi durante
il pasto e consigliare pasti piccoli e frequenti per ridurre la ripienezza
gastrica, che genera nausea.
- Consigliare cibi secchi quali crackers,
grissini ecc..
- Somministrare eventuali farmaci
antiemetici.
- In caso di vomito porre il paziente sul
fianco per evitare la aspirazione in trachea del materiale emesso con il
vomito.
- Il paziente deve essere sistemato
comodamente nel letto; non deve sdraiarsi subito dopo i pasti , se è costretto
a letto bisogna tenerlo, per quanto possibile, in posizione seduta.
- La nausea può essere combattuta
incoraggiando il paziente ad inspirare profondamente.
- Si consiglia il consumo di cibi a
temperatura ambiente o più freddi, perché quelli più caldi danno un aumento della
nausea.
- Diminuire la quantità dei liquidi durante
il pasto e consigliare pasti piccoli e frequenti per ridurre la ripienezza
gastrica, che genera nausea.
- Consigliare cibi secchi quali crackers,
grissini ecc..
- Somministrare eventuali farmaci
antiemetici.
- In caso di vomito porre il paziente sul
fianco per evitare la aspirazione in trachea del materiale emesso con il
vomito.
- Alimentazione ricca di fibre e mucillagini
- Abbondante apporto di acqua. provvedere
che il paziente abbia sempre bevande a disposizione e incoraggiarlo a bere,
aiutandolo se necessario.
- Mobilizzare e sottoporre il paziente a
regolari esercizi fisici (fino a quando é possibile)
- Eliminare regolarmente i fecalomi.
- Escludere che si tratti di pseudodiarrea
da fecaloma
- Dieta priva di scorie (evitare i cibi
ricchi di fibra come la frutta con la buccia, i legumi e gli alimenti
integrali, le verdure
- Si possono utilizzare patate e carote.
Evitare il latte).
- Abbondante apporto di liquidi: acqua, tè,
brodo, spremute, soluzione reidratante preparata con: 1 cucchiaino di sale; 1
cucchiaino raso di bicarbonato di sodio; 1 cucchiaio colmo di zucchero; 1/2
litro di acqua; succo di limone a piacere.
- Ridurre le situazioni di imbarazzo e
umiliazioni del paziente
- Prevenire le piaghe da decubito
- Evitare le infezioni
- Promuovere il comfort
- L'applicazione del catetere vescicale a
permanenza deve essere eseguita da personale qualificato ed usare il sistema di
drenaggio a circuito chiuso
- Nei casi di incontinenza lieve si possono
usare gli appositi pannoloni o, nell'uomo, il catetere esterno, mantenendo la
massima igiene intima e la pelle asciutta e pulita
- Creare attorno al malato un clima di
massima tranquillità perché ogni emozione può creare una crisi dispnoica acuta
o peggiorare una preesistente.
- Non lasciare mai solo il paziente,
evitando però che ci sia troppa gente attorno.
- Illuminare e ventilare la stanza.
- Posizionare il malato in decubito seduto
nel letto o in poltrona.
- Ridurre l'ansia con terapia di
rilassamento: musica, silenzio, il tenere qualcuno per mano
- Aiutare il paziente se deve compiere
sforzi e subito dopo praticare O2 terapia.
- Stimolare il paziente a tossire ed
espettorare, aiutarlo a mobilizzarsi e ad assumere le posizioni consigliate per
favorire la espettorazione,
- Mantenere l'ambiente umido e ventilato
- Curare il cavo orale, che si asciuga.
- Conservare l'escreato per visione
dell'infermiere o del medico.
Evitare:
- Vasodilatazione (bagni caldi ,abiti o
coperte pesanti)
- Saponi troppo detergenti, bagni frequenti
e prolungati, bagnischiuma o deodoranti.
- Lenzuola e abiti lavati con detergenti
difficili da risciacquare, abiti di lana o di materiale sintetico.
- Fattori emozionali.
Consigliare:
- Pulizia della pelle con saponi non
aggressivi, uso di creme o di lozioni emollienti
- Limitare i bagni a mezz'ora ogni uno o due
giorni, aggiungendo un olio al termine del bagno
- Usare amido dopo il bagno sulle zone
irradiate
- Uso di abiti, lenzuola e biancheria di
cotone, di flanella di cotone o di seta, lavati con saponi non aggressivi.
- Distrazione, rilassamento, stimolazioni
cutanee (studi di fisiologia dimostrano che piccole stimolazioni con un ago
vicino al punto pruriginoso aboliscono la sensazione di prurito.)
In conclusione e in un ambito multidisciplinare,
l’agopuntore può dare il suo apporto nel palliativismo inteso come:
- Affermazione de la vita e la morte sono
eventi naturali
- Non accelerazione né ritardo della
morte
- Azioni atte al sollievo del dolore e degli
altri sintomi
- Integrazione con gli aspetti psicologici,
sociali e spirituali dell’assistenza
- Offerta di un sistema di supporto per
aiutare la famiglia durante la malattia del paziente e durante il lutto.
Dolore cronico
Le
cure palliative rientrano negli obiettivi generali del Piano Sanitario
Nazionale dedicati alla promozione della salute (Parte II°). Ora va detto
che lo sviluppo delle cure palliative è legato,
ad alcuni fattori di fondamentale importanza. Tra questi: la possibilità di un
maggior controllo del dolore cronico maligno attraverso il ponderato uso di
analgesici comuni, inclusi gli oppiacei, ed il riconoscimento che i disturbi
neuro-psichici richiedono un trattamento aggiuntivo con anticonvulsivanti o
antidepressivi; un miglior controllo degli altri sintomi presenti;
un maggior rispetto della volontà del paziente circa la propria morte; una
miglior comprensione del ruolo dell'alimentazione e dell'idratazione
artificiale nei pazienti terminali; un rifiuto dell'accanimento terapeutico[21] [22]. L’agopuntura per la sua azione antalgica e la
riconosciuta efficacia sulle componenti ansiose e depressive, può risultare di
grande utilità nel dolore neoplastico[23][24] (congiuntamente ad altri analgesici anche oppiodi[25]) e nel dolore cronico di pazienti
anziani[26] [27] [28]. Se si tiene conto che l'Italia ha la più alta
concentrazione di anziani (il 24,5% della popolazione, secondo l'ultimo
rapporto Onu) risulta evidente che il problema tenderà ad assumere dimensioni
sempre più rilevanti con il passare degli anni e con il conseguente aumento
della longevità. Numerosi studi epidemiologici sembrano indicare che il dolore
acuto, di recente insorgenza, diminuisca con l'avanzare dell'età mentre aumenti
quello di non recente osservazione[29]. Più precisamente, le visite per dolore
di recente insorgenza raggiungono un picco tra la prima e la seconda metà della
5^ decade di vita, mentre le visite ambulatoriali per dolore cronico aumentano
linearmente fino ai 65 anni per poi decrescere leggermente dai 65 anni in
avanti[30]. Nonostante che demenza e dolore cronico
siano molto frequenti in età geriatrica, allo stato attuale non si hanno dati
sufficienti in letteratura sulla prevalenza, la definizione delle
caratteristiche peculiari ed il management del dolore negli anziani dementi.
Probabilmente, la causa di questa situazione è da ricercarsi nella difficoltà
di valutare oggettivamente, con appropriati test, il dolore riportato dai
pazienti con deficit cognitivo, per cui solo pochi studi in letteratura
esaminano la prevalenza del dolore come funzione dello stato cognitivo. E'
ovvio che la principale difficoltà che si incontra nella valutazione della
presenza di sintomatologia dolorosa nei pazienti con deficit cognitivo è rappresentata
dal deficit di espressione verbale. Quindi è necessario sostituire tale
modalità espressiva con altre, altrettanto significative: per esempio, la
presenza di un familiare attento può essere indispensabile per la registrazione
di tutte le manifestazioni che siano potenziali indicatori di dolore fisico.
Infatti la valutazione del dolore mediante indicatori non verbali (espressione
del viso, atteggiamenti motori generali) è ben documentata per pazienti con
stato cognitivo integro e sembra conservare la propria validità anche nei
pazienti con grado molto avanzato di decadimento cognitivo e di
immobilizzazione[31]. E' interessante notare come le
condizioni cliniche che più frequentemente determinano dolore cronico nell'età
giovane-adulta (emicrania, cefalea, cefalea muscolo-tensiva, malattia ulcerosa,
dolore addominale, dolore dorsale) diminuiscano nell'età avanzata, mentre
aumentino quelle associate a processi degenerativi muscolo-scheletrici, alle
fratture ossee, al sistema cardiovascolare ed all'herpes zoster. Il dolore
cronico e la disabilità conseguente sono fra le cause più importanti di
scadente qualità di vita, ridotto benessere e depressione nei pazienti anziani[32]. Inoltre, in uno studio condotto su 1306
anziani istituzionalizzati, è stato condotto come il dolore cronico
muscolo-scheletrico costituisca un importante fattore di disabilità[33]. Per quanto riguarda il dolore
neoplastico, non sembrano emergere significative differenze per intensità e
possibile presenza di dolore di tipo neuropatico o acuto incidentale nelle
diverse classi d'età; gli anziani tuttavia, come recentemente messo in luce,
sembrano richiedere minori quantitativi di oppioidi, definiti come MEDD, cioè
[(parenteral) morphine equivalent daily dose (MEDD)], rispetto ai pazienti
giovani-adulti per ottenere l'analgesia[34]. I dati epidemiologici italiani [35] ci
affermano che, contrariamente a ciò che si crede ed in accordo con i recenti
dati internazionali, più del 40 % popolazione anziana riferisce presenza di
gonalgie o coxalgie croniche e dal 40 –85% popolazione anziana
istituzionalizzata lamenta una o più condizioni dolorose. Le condizioni più
frequenti sono legate a fatti osteoarticolari degnerativi, ma non
insignificante il numero di caso docuti a nevralgia post-erpetica, a
polineuropatia diabetica o carenziale, a polimialgia e a vasculopatie.
L’agopuntura, attivando il sistema degli oppiodi
endogeni e quello dei neuropeptidi centrali e periferici è in grado di agire,
nel dolore cronico, sia sul sistema afferenziale che conduce gli impulsi
nocicettivi dalla periferia ai centri superiori; sia sul sistema di
riconoscimento che "decodifica" e interpreta l'informazione
valutandone la pericolosità e predisponendo la strategia della risposta
motoria, neurovegetativa, endocrina e psicoemotiva; sia, infine, sul sistema di
"modulazione" e controllo che provvede ad inviare impulsi inibitori
al midollo spinale allo scopo di ridurre la potenza degli impulsi nocicettivi
afferenti[36] [37] [38] [39] [40]. L’impiego dell’agopuntura può indurre, nei pazienti
anziani e nel dolore cronico neoplastico, una riduzione di impiego di
analgesici oppiacei[‡‡‡] e non oppiacei[§§§], con riduzione dei rischi di effetti
indesiderati[****] e minor costo complessivo di gestione. Va poi
sottolineato che, soprattutto negli anziani, un dolore cronico può essere
considerato l'espressione di una depressione altrimenti silente
(alessitimia) e ancora, la presenza di una sintomatologia dolorosa
cronica può indurre depressione. L’agopuntura (al pari dell’impiego di
caldo, freddo, TENS), può ridurre la percezione del dolore ma, a differenza di
queste, migliorare anche lo stato depressivo del paziente. Va qui ricordato che
nei soggetti anziani o terminali, molti dolori rientrano nella categoria del
cosiddetto “dolore psicogeno”[41]. I pazienti che lamentano
questo tipo di disturbo passano di medico in medico generando quell'abitudine
inveterata ai nostri giorni che gli anglosassoni hanno chiamato "doctor
shopping" e che rivela da un lato la difficoltà del loro trattamento,
dall'altro l'esistenza di un irrisolto problema attuale di tipo
socio-sanitario. Varie MnC possono risultare utili nei disturbi
psicosomatici. Fra queste quelle che, sotto il profilo dell’evidenza clinica,
sembrano più indicate sono: agopuntura, tecniche meditative (yoga, zen,
meditazione trascendentale), musicoterapica, danzoterapia, arteterapia,
pet-terapia, terapia occupazionale, ipnosi[42].
I disturbi di somatizzazione sono legati per lo più a
Stasi di Qi e si avvalgano della tecnica Radice-Nodo sull’Asse Shao Yang[††††] (44GB-19SI), più il punto GB37 (eventualmente con
martelletto), in caso di spiccata forma depressiva. Le algie relative al
disturbo da dolore psicogeno hanno la caratteristica di essere fisse,
continue, sorde e di durare nel tempo. Da un punto di vista energetico il
disturbo è determinato da una Stasi di Sangue
. Il Sangue[‡‡‡‡] è il luogo dove risiede lo
Spirito, lo Shen, inoltre le emozioni sono intimamente legate al Sangue,
ed un eccesso di emozioni altera la circolazione del Qi ma soprattutto del
Sangue. Punti efficaci (soprattutto in moxa) sono PC6, BL17 e, nei casi più
severi, BL43 e 53, punti in grado di “nutrire affettivamente l’individuo”[43] [44] ed
equilibrare la coppia Qi/Xue[45].
Conclusione
Attualmente l’équipe di cure palliative è
costituita da un medico, un psicologo, un infermiere, un assistente sociale, un
counselor[§§§§], un volontario e dal paziente assieme
alla famiglia. In futuro è auspicabile affiancare a queste, la figura
professionale del medico agopuntore e formato in Medicina Cinese, ovvero
formare il medico esperto di palliativismo, anche in questo senso.
Indirizzo per chiarimento
Carlo Dammassa
[*] A tal proposito la Federazione Cure Palliative ha
fatto sua l’immagine di S. Martino, giovane soldato di Pannonia, che più di
1.500 anni fa, per aiutare un vecchio sfinito dalla pioggia e dal freddo, gli
offrì metà del suo mantello tagliandolo con la spada. 
[‡] Impiegare, giornalmente, i punti PC 6 e, nei casi più
inveterati, CV12 (se pirosi gastrica) e/o ST36 (se astenia). In caso di forte
ptialismo utile il CV24.
[§] Utili i punti Luo 40ST e 4SP se vi è una forte
componente psichica, in caso non sia presente questa alcuni punti con
pittogramma “gu” nel nome: 42ST, 2KI, 8SI, 10KI e 5SI soprattutto.
[**] Utile
la cosiddetta “purgazione drastica” (presentata nello Shang
Han Lun) , pungendo, sino a regolarizzazione
dell’avo, i tre punti “he del basso”: 36-37-39ST.
|
Farmaco
|
Dosaggio
abituale per il dolore acuto*
|
Potenza†
|
Durata
|
Commenti
|
|
Agonisti oppiacei
|
||||
|
Codeina
|
Parenterale e orale: 30-60mg q 4h
|
Buona potenza nella somministrazione orale ma meno
potente della morfina; 65mg @ 600mg aspirina
|
Orale: 3-4h
|
Agisce centralmente e pertanto l'analgesia è
aggiuntiva a quella dell'aspirina, dell'acetaminofene e degli altri
analgesici ad azione periferica. Gli effetti indesiderati sono simili a
quelli degli altri oppiacei. Utile nel trattamento della tosse e della
diarrea.
|
|
Fentanil
|
Non consigliato
|
---
|
Transdermico: fino a 72h
|
Usato in preparati transdermici per il trattamento
del dolore cronico; altre vie di somministrazione adoperate solo in
anestesia. Intervallo di dosaggio transdermico: 2-3 giorni.
|
|
Idromorfone
|
Parenterale: 1-2mg q 4h
Orale: 2-4mg q 4h
Rettale: una supposta da 3mg q 6-8h
|
Potente
|
Parenterale: 2-4h
Orale: 24h
Rettale: una supposta 4h
|
Rapido inizio di azione e breve emivita. Può essere
somministrato in sostituzione della morfina. Disponibile anche in soluzione
parenterale concentrata (10mg/ml), utile per il trattamento del dolore
neoplastico moderato- grave in pazienti con tolleranza per gli oppiacei.
|
|
Levorfanolo
|
Parenterale: 2mg q 6-8h
Orale: 4mg q 6-8h
|
Buona potenza nella somministrazione orale
|
Parenterale: 4h
Orale: circa 4h
|
Emivita relativamente lunga (14-16h). Può essere
somministrato in sostituzione della morfina per tutte le indicazioni.
|
|
Meperidina
|
Parenterale: 75-100mg q3-4h
|
Bassa potenza nella somministrazione orale; 75-
100mg per via parenterale = 10mg di solfato di morfina
|
Parenterale: circa 3h
|
Non è preferibile nel trattamento del dolore cronico
perché il suo metabolita attivo (normeperidina) provoca disforia ed
eccitazione del SNC (mioclono, tremori e crisi comiziali) e si accumula per
giorni dopo l'inizio o l'aumento del dosaggio, specialmente nei pazienti con
insufficienza renale.
|
|
Metadone
|
Parenterale: 10mg q 6- 8h
Orale: 20mg q 6-8h
|
Buona biodisponibilità nella somministrazione orale
|
Orale: 4-6h; talora più duratura
|
Nella maggioranza dei casi viene somministrato per
il trattamento dell'astinenza da eroina, trattamento di mantenimento a lungo
termine dell'intossicazione da oppiacei e analgesia negli stati di dolore
cronico. Effetti indesiderati simili a quelli della morfina, reversibili
mediante gli antagonisti degli oppiacei. L'emivita lunga (generalmente più
lunga della durata dell'analgesia dopo una somministrazione) ne complica il
dosaggio sicuro per l'analgesia. Richiede uno stretto controllo per alcuni
giorni o più, dopo l'aumento della quantità o della frequenza del dosaggio,
in quanto può insorgere una grave tossicità quando i livelli plasmatici
continuano ad aumentare fino al livello stabile.
|
|
Morfina
|
Parenterale: 10mg q 4h
Orale: 60mg q 4h
|
Rappresenta lo standard di paragone; bassa
biodisponi bilità nella somministrazi one orale (solo 1/3- 1/6 dell'efficacia
parenterale)
|
Parenterale: 2-3h
Orale: 3-4h
Orale (rilascio control lato): 8-12h
Orale (rilascio sostenu to): 24h
|
Rapido inizio di azione. Anche disponibile come
soluzione concentrata orale. Gli effetti indesiderati comprendono depressione
del respiro, diminuzione del riflesso della tosse, nausea, vomito,
stitichezza, prurito, sedazione, con fusione mentale, miosi e ipotensione
arteriosa (in pazienti ipovolemici che assumono improvvisamente la posizione
eretta). Utile nel trattamento della diarrea.
|
|
Ossicodone
|
Orale: 5-10mg q 4-6h
|
Buona potenza nella sommin istrazione orale; 20-30mg
PO=morfina 10mg IM
|
Orale (rilascio immedi ato): 3-4h
Orale (rilascio control lato): 8-12h
|
Somministrato da solo, per il trattamento a lungo
termine del dolore grave; combinato con aspirina o acetaminofene, per il
dolore moderato.
|
|
Ossimorfone
|
IM o SC: 1-1,5mg q 4-6h inizialmente
EV: 0,5mg inizialmente
Rettale: una supposta da 5mg q 4-6h
|
Potente; 10mg somministrati per via rettale=morfina
10mg IM
|
EV o IM: 3-4h
Supposta rettale: 4h
|
Rapido inizio d'azione.
|
|
Propossifene
|
Orale: propossifene idro cloride 65mg q 4h o
propossifene napsilato 100mg q 4h
|
debole; propossifene idroclo ride 65 mg o
propossifene napsilato 100=aspirina 650mg
|
Orale: 3-4h
|
Somministrato da solo o in combinazione con
l'aspirina per il trattamento del dolore lieve o moderato. Il sale napsilato
è disponibile in sospensione o in compresse, consentendo una flessibilità del
dosaggio e della somministrazione. Tossicità simile a quella degli altri
analgesici oppiacei.
|
|
Agonisti-Antagonisti
|
||||
|
Buprenorfina
|
Parenterale: 1ml q 6h
|
Potente
|
Parenterale: 6h
|
Effetti psicomimetici meno marcati di quelli degli
altri ago nisti-antagonisti, ma simili gli altri effetti. La depressione del
respiro indotta dalla buprenorfina può non essere pien amente reversibile con
il naloxone.
|
|
Butorfanolo
|
EV: 1 (0,5-2)mg q 3-4h
IM: 2 (1-4)mg q 3-4h
|
30 x pentazocina
|
Parenterale:
3-4h |
Effetti simili alla pentazocina; disponibile come
spray na sale.
|
|
Dezocina
|
EV: 2,5- 10mg q 2-4h
IM: 5-20mg q 3-6h
|
Più potente della pentazocina
|
Parenterale:
2-4h (dose correlata) |
Effetti simili alla nalbufina.
|
|
Nalbufina
|
Parenterale: 10mg q 3-6h (per 70 kg di peso
corporeo)
|
10 x pentazocina
|
Parenterale:
3-6h |
Effetti psicomimetici meno marcati rispetto alla
pentazocina ma più marcati di quelli della morfina.
|
|
Pentazocina
|
Orale:
50mg q 3-4h in izialmente, non superare i 600mg/die
Parenterale: 30mg q 3-4h
|
Debole; 60mg IM = 10 mg morfina
|
Orale: fino a 4h
Parenterale: fino a 4h
|
Disponibile in compresse combinata con naloxone,
aspirina o acetaminofene. Utilità limitata dall'effetto soglia sull'analgesia
a dosi più alte, dall'eventualità di astinenza da op piacei se somministrata
a pazienti con dipendenza fisica da agonisti oppiacei e dal rischio di
effetti psicomimetici, specialmente per i pazienti affetti da dolore acuto
senza tolleranza e senza dipendenza fisica. Può causare stati confusionali e
ansia, specialmente negli anziani. Sovra dosaggio reversibile mediante il
naloxone, ma non medi ante gli altri antagonisti oppiacei.
|
|
*Dosaggio abituale per il dolore acuto in pazienti
che nonhanno mai assunto oppiacei.
† La potenza in genere non è un elemento clinico determinante, in quanto le dosi necessitano spesso di adeguamenti; un farmaco a potenza più bassa è utile se la sua dose può essere aumentata senza l'insorgenza di effetti collaterali non tollerabili. |
||||
