EVIDENZE SCIENTIFICHE IN AGOPUNTURA

Evidenze scientifiche in agopunturaFrancesco Cardini Specialista in Ginecologia e Ostetricia, Esperto in Medicina Tradizionale Cinese, Verona cardinif@internetstudio3. L’agopuntura è una terapia di origine tradizionale cinese, che comporta l’infissione di aghi sottili sterili in punti specificati del corpo umano, e la loro manipolazione manuale o stimolazione elettrica, al fine di trattare disturbi di vario tipo in modo di volta in volta causale o sintomatico. Essa continua ad essere largamente usata nel paese di origine, ma da alcuni decenni è stata conosciuta e si è rapidamente diffusa a livello planetario. Questo articolo presenta una rassegna commentata della letteratura scientifica disponibile in occidente riguardo a meccanismi d’azione, sicurezza ed efficacia dell’agopuntura. I meccanismi d’azione sono inquadrabili nei tre capitoli: regolazione neuro-endocrina, azione riflessa, analgesia. Le revisioni sistematiche disponibili confermano la sostanziale sicurezza dell’agopuntura, quando essa venga praticata da personale esperto e mediante aghi sterili. Gli effetti collaterali sono relativamente lievi e non frequenti, mentre gli eventi avversi gravi sono rari. A tutt’oggi l’efficacia dell’agopuntura è stata confermata da revisioni sistematiche (non Cochrane) di studi randomizzati controllati per nausea postoperatoria, gravidica e post-chemioterapia, e per il dolore dentario. Altre revisioni (Cochrane) concludono che essa è una terapia promettente, ma di efficacia ancora non del tutto provata, per cefalea idiopatica, dismenorrea, dolore lombare in gravidanza, induzione del travaglio di parto, dolore in travaglio di parto. L’articolo si conclude con una discussione sull’affidabilità degli studi secondari in agopuntura e sui principali problemi metodologici e pratici della ricerca clinica in questo settore. Secondo l’autore gli studi osservazionali prospettici e gli studi di equivalenza (grandi RCTs pragmatici, comparativi con gli standard terapeutici convenzionali) dovrebbero avere la priorità rispetto ai piccoli e costosi trial esplicativi. Parole chiave. Agopuntura letteratura scientifica terapia sicurezza prove basate sull’evidenza. PREMESSA Il monumentale edificio teorico della Medicina Tradizionale Cinese (MTC) non può essere tralasciato da chi voglia apprendere e praticare l’agopuntura, ma resterà sullo sfondo in questo articolo, in cui si cercheranno di riassumere le prove scientifiche dei suoi meccanismi d’azione, della sua sicurezza e della sua efficacia. L’agopuntura è una terapia tradizionale cinese, che comporta l’infissione di aghi sottili sterili in punti specificati del corpo umano, e la loro manipolazione manuale o stimolazione elettrica, al fine di trattare disturbi di vario tipo in modo di volta in volta causale o sintomatico. Gli altri capitoli della MTC (fitoterapia, terapie fisiche attive e passive, alimentazione) e le altre tecniche di stimolazione derivate dall’agopuntura, quali la laser-agopuntura, la moxibustione, la digito pressione, ecc. non verranno trattati in questo articolo. MECCANISMI D’AZIONE L’azione dell’agopuntura è riconducibile a più meccanismi: regolazione neuro-endocrina, azione riflessa, analgesia. L’ampiezza di questa definizione rende conto da un lato del gran numero di indicazioni per le quali l’agopuntura viene proposta, dall’altro dei suoi limiti intrinseci: è verosimile infatti che una buona risposta del/della paziente a questa terapia richieda l’integrità e l’efficienza di vari meccanismi neuro-endocrini. L’azione dell’agopuntura è riconducibile a più mecanismi. R&P 2004; 20: 00-00 202 ARGOMENTO Gli effetti dell’agopuntura su alcune funzioni dell’organismo sono probabilmente dovuti a variazioni dei livelli plasmatici o tessutali di mediatori, quali le sostanze oppioidi. Studi clinici hanno indagato gli effetti dell’agopuntura sulle funzioni endocrine maggiori. R&P 2004; 20: 200-211 Regolazione neuro-endocrina. Dosaggi eseguiti durante elettro-agopuntura eseguita a scopo analgesico hanno dimostrato un aumento di beta-endorfine nel plasma1, di beta-endorfine, met-encefaline e leu-encefaline cerebrali e di dinorfine nel liquido cefalo-rachidiano1. È descritto inoltre un abbassamento della concentrazione plasmatica di ioni potassio, istamina e bradichinina (sangue periferico): un tipico effetto anti-prostaglandinico3. Se a tutt’oggi ancora poco si sa dell’effetto dell’agopuntura su prostaglandine e trombossani, sono invece discretamente conosciuti i rapporti tra agopuntura e oppioidi endogeni. È noto che endorfine, encefaline, dinorfine sono prodotte dalle cellule di molti tessuti. Esse controllano (stimolazione, inibizione, modulazione, integrazione) molte funzioni dell’organismo, quali secrezioni endocrine e ritmi di attività viscerali (es: liberazione di ossitocina dalla neuro-ipofisi, peristalsi del tubo digerente, attività linfocitaria,ritmo cardiaco e respiratorio, risposta dell’utero alla stimolazione ossitocica, ecc.)4. È probabile che gli effetti dell’agopuntura su una serie di funzioni dell’organismo (nervosa, endocrina, immunitaria, cardio-circolatoria, digestiva, urinaria) siano dovuti a variazioni dei livelli plasmatici o tessutali di sostanze oppioidi o altri mediatori. Ad esempio, l’agopuntura tradizionale è in grado di aumentare il contenuto di beta-endorfine nelle cellule mononucleate del sangue periferico, e di influenzare (incrementandola) la proliferazione linfocitaria mitogeno-indotta5. A livello tessutale locale, è stato dimostrato un effetto anti-infiammatorio e vasodilatante, secondo alcuni6 indotto dal “calcitonine gene-mediated peptide” rilasciato dai nocicettori stimolati dall’ago di agopuntura, secondo altri7 condizionato non solo dagli effetti locali e periferici ma anche da quelli sistemici dell’agopuntura. Vari studi hanno indagato gli effetti dell’agopuntura sulle funzioni endocrine maggiori8. A livello di ipotalamo e ipofisi posteriore essa induce deplezione di granuli neuro-secretori dal nucleo-sopraottico e secrezione di ossitocina. A livello di ipofisi anteriore, oltre alla sopracitata modulazione gonadotropinica, l’agopuntura induce la secrezione di prolattina e di ACTH. A livello della tiroide sono stati osservati riduzione del volume ed aumento dell’attività tiroidea (con deplezione di sostanza colloide dai follicoli), in pazienti affetti da gozzo endemico trattati con agopuntura. Gli effetti sarebbero inversi in caso di iperfunzione. A livello di corticale del surrene l’agopuntura induce un aumento della secrezione di cortisolo; da esperimenti su ratti si è osservato che tale effetto è modulato dagli ormoni sessuali (infatti, testosterone nel maschio e fase follicolare del ciclo nella femmina diminuiscono la risposta cortico-steroidea all’agopuntura). A livello della gonade femminile l’azione dell’agopuntura si esplica verosimilmente tramite la modulazione delle gonadotropine. In particolare è stata documentata la diminuzione della secrezione estrogenica in caso di iperestrogenismo. Osservazioni cliniche9 hanno mostrato che l’efficacia dell’elettro-agopuntura di specifici punti per l’induzione dell’ovulazione, in pazienti anovulatorie, passa attraverso un effetto regolatorio sull’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio. Azione riflessa. La teoria riflesso-terapica afferma la possibilità di provocare delle risposte riflesse nell’organismo utilizzando stimoli superficiaR& RP&2P00240;0 42;0 :2 02:0 0-02-1010 203 li di vario tipo (agopuntura, moxibustione, massaggio, digitopressione, mobilizzazione articolare, manipolazione vertebrale). Vari studi hanno mostrato le correlazioni esistenti tra il percorso dei meridiani di agopuntura con i dermatomeri di Head e le zone di dermalgia riflessa di Jarricot10. Una buona corrispondenza esiste anche tra i “trigger points” ed alcuni punti di agopuntura11. Lo stimolo agopunturale percorrerebbe un arco riflesso: afferenza sensitiva - corno posteriore del midollo spinale - corno anteriore - efferenza motoria (viscerale o somatica) - organo bersaglio. Questo semplice schema di base è in realtà complicato da una serie di interferenze con e da livelli superiori del sistema nervoso la cui descrizione esula da questo contributo. È probabile tra l’altro che la teoria dei neuro-mediatori (esposta nel paragrafo precedente) e quella riflessoterapica possano essere integrate in un solo schema. Si dovrebbe cioè parlare non di meccanismo, ma di meccanismi d’azione dell’agopuntura. Ad esempio l’effetto antiflogistico, che si ottiene in campo reumatologico, è probabilmente l’espressione combinata dell’influenza dell’agopuntura sul sistema nervoso autonomo, sulla circolazione locale, sull’immunità cellulare e sul sistema endocrino3. In ogni caso, per ciò che riguarda gli effetti riflessi viscerali dell’agopuntura, mediati dal sistema nervoso autonomo, sono riportati effetti simpatico-mimetici, parasimpatico- mimetici o parasimpatico-litici sul sistema cardiovascolare del cane, a seconda dei punti stimolati12. Altri esperimenti su animali hanno documentato un’influenza sul sistema respiratorio (ritmo, diametro bronchiolare), digestivo (peristalsi, secrezioni), urinario (filtrazione renale, peristalsi ureterale, performance del detrusore vescicale), e sul metabolismo3. Analgesia. L’azione analgesica dell’agopuntura (che ha trovato impiego sia nel campo dell’anestesia chirurgica, con risultati a volte spettacolari, sia nel campo della terapia del dolore acuto e cronico) è dovuta al combinarsi di meccanismi centrali e periferici3,10,13-15. Schematicamente i vari livelli interessati sono: Midollo spinale: lo stimolo agopunturale, condotto lungo le grosse fibre A-beta, attiva gli interneuroni inibitori della formazione reticolare spinale, i quali operano un blocco (post-sinaptico) dei neuroni delle corna dorsali, da cui originano i fasci ascendenti paleo- e neo-spinotalamico. Midollo allungato: lo stimolo agopunturale, attraverso il fascio ventrolaterale, giunge alla formazione reticolare del midollo allungato. Da qui partono segnali discendenti che inibiscono parzialmente le fibre dolorifiche sottili (A-delta e C) afferenti al midollo spinale (inibizione pre-sinaptica). Mesencefalo: lo stimolo agopunturale, giunto alla formazione reticolare mesencefalica, induce un segnale inibitorio discendente alle corna dorsali del midollo spinale, e un segnale inibitorio ascendente diretto al nucleo parafascicolare del talamo. Neuromediatori: come detto sopra, l’agopuntura provoca l’aumento delle beta-endorfine ed encefaline cerebrali e l’aumento delle dinorfine a livello del liquido cefalo-rachidiano. Differenti tipi di neuropepetidi sono rilasciati dopo elettro-agopuntura (EA) a differente frequenza: ad esem- F. Cardini: Evidenze scientifiche in agopuntura Esperimenti hanno documentato un’influenza dell’agopuntura sul sistema cardiovascolare, su quello respiratorio, digestivo, urinario e sul metabolismo. Nell’azione analgesica dell’agopuntura si combinano meccanismi centrali e periferici. ARGOMENTO R&RP&2P00240;0 42;0 :2 02:0 0-02-1010 204 pio, l’EA a 2 Hz aumenta il rilascio di encefaline, beta-endorfine e endomorfine, mentre a 100 Hz aumenta selettivamente il rilascio di dinorfine. Una combinazione delle due frequenze ottiene il rilascio simultaneo di tutti e quattro gli oppioidi, con il massimo effetto analgesico. L’analgesia agopunturale è parzialmente inibita dal naloxone16, come pure dal blocco farmacologico dei recettori acetilcolinergici. Un aumentato contenuto di serotonina (tono serotoninergico) cerebrale migliora l’analgesia agopunturale, come pure il blocco farmacologico dei recettori adrenergici. La risposta analgesica all’agopuntura è perciò condizionata da una serie importante di fattori individuali (tono serotoninergico, risposta endorfinica, inibizione del tono adrenergico). Altri due fattori sono implicati nell’analgesia da agopuntura: come detto sopra, l’agopuntura può diminuire le concentrazioni di ioni potassio, istamina e bradichinina (sostanze algogene) nel sangue periferico; il fattore psicologico senza dubbio può giocare un ruolo nell’innalzamento della soglia del dolore nel paziente sottoposto ad agopuntura, ma l’efficacia di questa terapia in campo veterinario esclude che tale ruolo possa essere decisivo17. In sintesi, il segnale doloroso, dopo essere entrato nel sistema nervoso centrale, per raggiungere la corteccia deve percorrere molta strada, lungo la quale il corno posteriore del midollo spinale e il nucleo parafascicolare del talamo sono probabilmente due centri chiave, che ricevono e trasmettono la sensazione del dolore. D’altra parte alcuni centri del sistema nervoso centrale, quando eccitati, possono inibire la trasmissione e la ricezione del segnale doloroso. Tali centri sono il nucleo caudato, il grigio periacqueduttale mesencefalico, i nuclei del rafe magno e le loro vie ascendenti e discendenti. Il segnale dell’agopuntura agisce verosimilmente migliorando le prestazioni di questo sistema inibitore (nel quale i neuroni endorfinergici giocano un ruolo fondamentale), sul nucleo parafascicolare del talamo e sul corno dorsale del midollo spinale. Il recente sviluppo di tecniche di neuro-imaging, come la tomografia ad emissione di positroni (PET) e la risonanza magnetica funzionale (fMR), ha reso possibile studi non invasivi degli effetti dell’agopuntura sull’attività cerebrale umana. Ad esempio, studi mediante PET hanno mostrato una riduzione, dopo trattamento con agopuntura, dell’asimmetria ipotalamica presente in pazienti con dolore cronico18,19. Studi mediante fMR20,21 hanno dimostrato che l’analgesia indotta da agopuntura manuale, EA a bassa o ad alta frequenza è correlata all’attivazione di differenti, benché in parte sovrapposti, network cerebrali. In conclusione, risulta a tutt’oggi estremamente difficile riassumere e collegare in un quadro sintetico la molteplicità di effetti indotti dall’agopuntura sul corpo umano. Ciò è in qualche misura possibile per l’analgesia a breve termine, ma diventa assai problematico per quella proporzione di pazienti in cui l’agopuntura induce effetti a lungo termine . I fattori individuali condizionano la risposta analgesica all’agopuntura. Il segnale dell’agopuntura verosimilmente agisce migliorando le prestazioni del sistema inibitore della trasmissione e ricezione del segnale doloroso. R&RP&2P00240;0 42;0 :2 02:0 0-02-1010 205 peutici”)22. La teoria tradizionale dell’agopuntura, sedimentata grazie all’intuito e al ragionamento dei maestri e alle loro osservazioni ripetute e tramandate nel tempo, benché prescientifica ed empirica, ancora oggi appare più coerente del composito mosaico di prove scientifiche qui descritto, e conserva quindi la sua utilità, se non la sua necessità, per la pratica clinica. SICUREZZA Una revisione sistematica23 su efficacia, sicurezza e costo delle principali terapie non convenzionali, sulla base di 20 RCT dedicati all’agopuntura, conclude che questa sembra essere un trattamento relativamente sicuro. In una revisione di 9 studi osservazionali prospettici24 sulla sicurezza dell’agopuntura, gli effetti collaterali dell’agopuntura sono stati definiti “minori” (lieve intensità e breve durata). Il più frequente effetto collaterale dell’agopuntura è risultato essere il dolore nella sede della puntura, seguito dall’astenia dopo il trattamento, e dal sanguinamento, mentre sensazione di imminente lipotimia e lipotimia vera e propria non sono frequenti (0-0,3%). Quanto agli eventi avversi gravi, il pneumotorace è raro (2 casi riportati su 250.000 trattamenti osservati). Gli autori concludono che, benché l’incidenza di effetti collaterali minori possa essere considerevole, gli eventi avversi gravi sono rari e l’agopuntura può quindi essere considerata un trattamento sicuro. Una modesta associazione tra epatite C e agopuntura è stata riportata in alcuni paesi: ciò ribadisce l’importanza dell’uso esclusivo di aghi sterili25. Una revisione sistematica di case report26, pubblicati su relevant journals tra il 1965 e il 1999, ha identificato 202 eventi avversi riportati in 22 paesi. Essi includono essenzialmente epatite e danni ad organi, nervi e altri tessuti. Tra gli effetti collaterali sono segnalati traumi cutanei (sanguinamento, ematomi superficiali), ipotensione, lipotimia e vomito. È segnalata la diminuzione di segnalazioni di complicazioni serie, attribuito all’introduzione di aghi sterili e al miglior training degli agopuntori. Un fenomeno relativamente recente e in espansione è il coinvolgimento di agopuntori nel trattamento di patologie gravi (in particolare quelle oncologiche)27-29. L’agopuntura viene richiesta per la terapia del dolore o di altri sintomi correlati alla malattia di base o provocati dai trattamenti convenzionali, per esempio la nausea post-chemioterapia. Malgrado non siano disponibili dati o stime del rischio legato alla ritardata diagnosi di tali patologie o dei loro stadi, e al conseguente ritardato trattamento con terapie di provata efficacia, è intuitivo ed ovvio che tali eventi potrebbero provocare danni rilevanti alla salute del paziente, e peggiorare la prognosi della sua malattia. Questo danno potenziale può essere evitato o minimizzato attribuendo all’agopuntura il ruolo di terapia complementare e non alternativa alla terapia convenzionale. Ciò implica, da un lato una migliore formazione degli agopuntori, che devono essere in grado di sospettare una patologia grave o un suo passaggio di stadio, e di indirizzare il paziente alla struttura più opportuna per la diagnosi e la cura; dall’altro il miglioramento della comunicazione e della collaborazione tra medici di medicina convenzionale (in particolare oncologi) e agopuntori. F. Cardini: Evidenze scientifiche in agopuntura Effetti collaterali più frequenti dell’agopuntura sono: dolore nella sede della puntura, astenia post-trattamento, sanguinamento. Recentemente gli agopuntori vengono coinvolti nel trattamento di patologie gravi. ARGOMENTO R&RP&2P00240;0 42;0 :2 02:0 0-02-1010 206 EFFICACIA La ricerca clinica in agopuntura si è sviluppata a partire dalla fine degli anni ‘60 in Cina, ove è stato prodotto un enorme numero di studi osservazionali non controllati e non randomizzati, riguardanti un ampio ventaglio di patologie. Questi report conservano oggi un notevole interesse in qualità di studi preliminari o studi pilota, ma non possono essere considerati affidabili ed esaustivi per quanto riguarda la dimostrazione di efficacia. Gli anni ‘80 e ‘90 hanno visto diffondersi a livello planetario le conoscenze nel campo dell’epidemiologia clinica e di conseguenza, anche nel campo dell’agopuntura, studi clinici controllati hanno cominciato ad essere eseguiti e pubblicati. Una revisione pubblicata dal BMJ30 ha analizzato la qualità di 414 studi randomizzati controllati pubblicati su giornali scientifici cinesi, concludendo che essa è generalmente bassa, a causa di mancanza di cecità, di follow- up a medio-lungo termine, di analisi in base all’intention to treat, di mancanza di dati su compliance ed effetti collaterali. Inoltre la grandissima maggioranza dei trial riporta risultati positivi, suggerendo un bias di pubblicazione. Vickers et al.31 si sono chiesti se in alcuni paesi vengano pubblicati solo i risultati positivi, dato che, in una selezione random di 252 trial di agopuntura, hanno evidenziato che tutti quelli eseguiti in Cina, Giappone e Honk Hong riportavano l’efficacia della terapia. Anche questi autori ipotizzano un bias di pubblicazione, e invitano chi si occupa di revisioni sistematiche a tener conto di questa possibilità quando si abbia a che fare con dati provenienti da quei paesi. Gli RCT eseguiti in occidente non sono a tutt’oggi numerosi, e sono di qualità molto varia, anche se, negli ultimi anni, la tendenza è verso un netto incremento della quantità e della qualità. In generale, in occidente il fenomeno “medicine non convenzionali” (definite negli USA complementary and alternative medicines - CAM) è entrato nel cono di luce dei riflettori dopo che una survey eseguita negli Stati Uniti32 riportò una stima conservativa della spesa di tasca propria della popolazione americana per le terapie alternative per il 1997 pari a 27 miliardi di dollari (cifra comparabile con la spesa di tasca propria per tutti i servizi medici), e che il trend di questa spesa era in aumento. Dopo quell’eclatante numero monografico del JAMA (1998; 280), anche il BMJ dedicò l’intero numero 322 (2001) alla CAM, e alla necessità di utilizzare anche in questo settore le metodologie dell’evidence based medicine per indagare l’efficacia e l’efficienza dei trattamenti. Da allora, soprattutto negli USA, ma in misura minore anche in Europa, si è assistito ad un aumento dei fondi pubblici per la ricerca nel campo delle medicine e terapie non convenzionali, compresa l’agopuntura. Sempre più spesso, negli ultimi anni, studi clinici di agopuntura sono stati pubblicati anche su riviste importanti della medicina convenzionale. Tuttavia questo fenomeno è relativamente recente e, di conseguenza, il numero (ancora relativamente scarso) e soprattutto la mediocre qualità complessiva degli studi pubblicati fanno sì che le revisioni sistematiche e le metanalisi sull’efficacia dell’agopuntura spesso non siano conclusive, e richiedano ulteriori studi ben disegnati. Sarà utile qui riassumere rapidamente il percorso fatto negli ultimi an- I report cinesi sono ottimi studi preliminari o pilota, ma non esaustivi e affidabili in fatto di dimostrazione di efficacia. La grande diffusione di terapie non convenzionali ha acceso i riflettori su queste pratiche di cui la letteratura internazionale ha cominciato a interessarsi. F. Cardini: Evidenze scientifiche in agopuntura R&RP&2P00240;0 42;0 :2 02:0 0-02-1010 207 ni, partendo dalla Consensus Conference sull’agopuntura organizzata nel 1997 dai National Institutes of Health statunitensi (Bethesda, 3-5 Novembre). Le conclusioni della Conferenza recitavano quanto segue: “... con l’uso dell’agopuntura sono emersi risultati promettenti nel trattamento della nausea e del vomito post-operatori e post-chemioterapici (e probabilmente anche della nausea gravidica), del dolore post-chirurgico negli adulti e del dolore dentario post-operatorio. Esistono inoltre alcune altre condizioni come la tossicodipendenza, la riabilitazione dopo ictus, le cefalee, la dismenorrea, il gomito del tennista, la fibromialgia, il dolore mio-fasciale, l’osteoartrite, il dolore dorso-lombare, la sindrome del tunnel carpale e l’asma per le quali l’agopuntura può essere utile come trattamento aggiuntivo o come alternativa ragionevole, o come complemento di un piano terapeutico multifattoriale. È probabile che ulteriori ricerche riescano ad individuare nuove aree nelle quali un intervento con agopuntura può risultare utile”33,34. A tutt’oggi la Cochrane Library ha pubblicato 11 revisioni sistematiche di RCT sull’agopuntura (o comprendenti l’agopuntura tra i trattamenti esaminati), il cui uso sembra promettente per cefalea idiopatica35, dismenorrea36, dolore lombare in gravidanza37, induzione del travaglio di parto38, dolore in travaglio di parto39; di efficacia incerta per paralisi di Bell40, asma cronico41, dolore laterale del gomito42; non efficace per artrite reumatoide43, dolore lombare44 e cessazione del fumo45. Sono inoltre state registrate, e sono in corso presso la Cochrane Collaboration, alcune revisioni sistematiche sull’agopuntura per le seguenti indicazioni: ictus cerebrale, riabilitazione post-ictus, stipsi cronica, dipendenza da oppioidi, depressione, osteo-artrite, nausea o vomito indotti da chemioterapia in pazienti oncologici. Per quanto riguarda le revisioni sistematiche non Cochrane pubblicate dopo il 1996, l’agopuntura è risultata efficace per la nausea post-operatoria, gravidica e post-chemioterapia46,47 e per il dolore dentario48; promettente per infertilità femminile49, fibromialgia e trattamento di punti trigger mio-fasciali50-52, dolore sub-acromiale53, artrosi del ginocchio54, insonnia55, dolore e ostruzione polmonare cronica nel paziente terminale28; di efficacia incerta per dolore cronico56, fibromialgia57, dolore lombare22,58, riabilitazione post-ictus59,60, asma61, obesità62, disfunzione dell’articolazione temporo-mandibolare63; non efficace per obesità64, tinnito65, vampate della menopausa66, sindrome dolorosa patello-femorale67, dolore cervicale o lombare68,69. È qui doveroso, anche se ovvio, rimarcare che per molte altre indicazioni cliniche, come ad esempio per il dolore addominale post-operatorio70, non esistono revisioni sistematiche di agopuntura, ma solo singoli RCT, che, a torto o a ragione, sono considerati prova di efficacia di livello 1b, quindi immediatamente inferiore a quello delle metanalisi e revisioni sistematiche. L’uso dell’agopuntura risulta promettente in diverse aree terapeutiche. L’agopuntura come trattamento aggiuntivo, alternativa ragionevole o complemento di un piano terapeutico multifattoriale. R&P 2004; 20: 00-00 208 ARGOMENTO R&P 2004; 20: 200-211 AFFIDABILITÀ DEGLI STUDI SECONDARI SULL’EFFICACIA DELL’AGOPUNTURA E PROBLEMI METODOLOGICI DELLA RICERCA CLINICA Dal capitolo precedente si può dedurre che le revisioni sistematiche sull’agopuntura oggi disponibili sono discretamente numerose, ma che da esse si possono trarre evidenze convincenti e univoche solo per poche indicazioni cliniche. È noto che la qualità delle revisioni sistematiche dipende dalla qualità degli studi che esse incorporano. In generale gli studi clinici di agopuntura hanno pochi pazienti, sono spesso eterogenei tra loro per tipo di pazienti, interventi e misure cliniche, e di conseguenza spesso ottengono risultati contraddittori. La più ovvia deduzione che si può trarre da uno sguardo sull’insieme delle revisioni disponibili è la necessità di studi clinici ben disegnati e di ampi dimensioni71. La seconda deduzione è che, fino a quando non saranno disponibili più studi clinici di buona qualità, le scarse risorse disponibili dovrebbero essere allocate per la produzione di buoni trial piuttosto che di revisioni sistematiche. Inoltre dovrebbe essere considerato il fatto che molti studi osservazionali prospettici non controllati sono in grado di fornire informazioni rilevanti, per esempio sugli effetti a lungo termine, e quindi di integrare le informazioni deducibili gli studi randomizzati. Questo tipo di studi, secondo alcuni, dovrebbe essere incluso nelle revisioni sistematiche sull’agopuntura72. In ogni caso, quanto detto finora evidenzia e ribadisce due urgenze: da un lato convogliare maggiori risorse nel campo della ricerca clinica in agopuntura, dall’altro migliorare la qualità delle sperimentazioni cliniche in questo campo. È evidente che la prima delle due urgenze condiziona pesantemente la seconda, ma non è questa la sede per approfondire il problema delle risorse disponibili per la ricerca in agopuntura, drammaticamente scarse nel nostro paese, specialmente se rapportate alla diffusione del suo utilizzo da parte della popolazione. Il doppio ostacolo che la ricerca in agopuntura deve superare per essere finanziata è quello di essere terapia non convenzionale e di comportare profitti assai scarsi per le aziende: al ricercatore in questo campo resta solo la soddisfazione (davvero esigua) di non rischiare conflitti di interesse. Per quanto riguarda la seconda urgenza (la qualità, ossia i problemi metodologici della ricerca clinica in agopuntura), negli anni più recenti il dibattito scientifico si è incentrato su quale possa essere il placebo da confrontare con l’agopuntura, su come possa essere salvaguardata l’individualizzazione della terapia agopunturale nei protocolli degli studi, e su come affrontare il problema della cecità, possibile in linea di massima solo per il valutatore dell’effetto, ma non per il paziente né per il somministratore del trattamento. Chi desiderasse approfondire questo campo può partire dalle linee guida della WHO sulla metodologia della ricerca clinica in medicina tradizionale73, ma troverà nella letteratura scientifica più recente un discreto numero di pubblicazioni, tra le quali spiccano le raccomandazioni dell’International Acupuncture Research Forum per il miglioramento della qualità degli studi controllati di agopuntura74, e le raccomandazioni STRICTA (stardards for reporting interventions in controlled trials of acupuncture) per il miglioramento della qualità dei report75. Revisioni sistematiche sull’agopuntura: numerose, ma convincenti e univoche nei risultati solo per poche indicazioni cliniche. Due urgenze: convogliare più risorse nella ricerca clinica in agopuntura; migliorare la qualità della ricerca. R&RP&2P00240;0 42;0 :2 02:0 0-02-1010 209 A tutt’oggi i limiti principali dell’elaborazione nel campo della metodologia della ricerca clinica in agopuntura sembrano essere due: non aver sufficientemente considerato la necessità di potenziare la collaborazione con i colleghi ricercatori cinesi. Essi sono detentori della cultura da cui è originata l’agopuntura e dell’eccellenza nella pratica clinica, sono inseriti in un sistema sanitario che da un cinquantennio integra le due visioni, tradizionale e moderna, e hanno prodotto una massa enorme di studi osservazionali in agopuntura la cui accessibilità è per noi limitata dalla lingua. La collaborazione internazionale è tanto più necessaria in quanto solo studi collaborativi internazionali multicentrici sono in grado di valutare la trasferibilità di un trattamento tradizionale dal contesto sociale e culturale originale ad un altro. Non aver rielaborato la strategia per fasi, propria della ricerca farmacologica, per generare un modello che metta in sequenza i disegni più adatti a valutare un trattamento tradizionale quale è l’agopuntura, che non ha da essere autorizzato prima di essere immesso sul mercato, perché è già largamente praticato a livello internazionale. In questo nuovo modello gli studi osservazionali prospettici e gli studi di equivalenza (grandi trial controllati randomizzati pragmatici, comparativi con gli standards terapeutici convenzionali) dovrebbero avere la priorità rispetto ai piccoli e costosi studi esplicativi a tutt’oggi prevalenti nella letteratura scientifica. BIBLIOGRAFIA 1. Abbate D, Santamaria A, Brambilla A, Panerai AE, Di Giulio AM. Beta endorphin and electroacupuncture. Lancet 1980; 8207: 1309. 2. Sjolund B, Terenius L, Erickson M. Increased cerebrospinal fluid level of endorphins after electroacupuncture. Acta Physiol Scand 1977; 100: 382-4. 3. Zhang Xiangtong. Research on acupuncture, moxibustion, and acupuncture anesthesia. Beijing: Science Press, 1986. 4. Gessa GL, Nisticò G. Endorfine. Roma - Milano: Pythagora Press, 1987. 5. Bianchi M, Jotti E, Sacerdote P, Panerai AE. Traditional Acupuncture increases the content of Beta-Endorphin in Immune Cells and influences Mitogen Induced Proliferation. Am J Chin Med 1991; 19: 101-4. 6. Sandberg M, Lidberg LG, Gerdle B. Peripheral effects of needle stimulation (acupuncture) on skin and muscle blow in fibromyalgia. Eur J Pain 2004; 8: 163-71. 7. Ceccherelli F, Gagliardi G, Ruzzante L, Giron G. Acupuncture modulation of capsaicin-induced inflammation: effect of intraperitoneal and local administration of naloxone in rats. A blinded controlled study. J Altern Complement Med 2002; 8: 341-9. 8. Qi-Wen Xie. Endocrinological Basis of Acupuncture. Am J Chin Med 1982; 9: 298-304. 9. Chen BY. Acupuncture normalizes dysfunction of hypothalamic-pituitary-ovarian axis. Acupunct Electrother Res 1997; 22: 97-108. 10. Bossy J. Basi neurobiologiche delle riflessoterapie. Milano: Masson Italia Editori, 1977. 11. Melzack R, Stillwell DM, Fox EJ. Trigger points and Acupuncture points for pain: correlations and implications. Pain 1977; 3: 3-23. 12. Do Chil Lee, Myung O Lee, Clifford DH. Modification of cardiovascular function in dogs by acupuncture: a review. Am J Chin Med 1976; 4: 333-46. 13. Han JS, Terenius L. Neurochemical basis of Acupuncture analgesia. Ann Rev Pharmacol Toxicol 1982; 22: 193-220. 14. Han JS. Acupuncture and endorphins. Neurosci Lett 2004; 361: 258-61. 15. Wall PD, Melzack R. Da: “Il dolore”, Capitolo 3.D.2: “L’agopuntura ed altre forme di medicina popolare”. Roma: Verducci Editore, 1988; 779-90. 16. Eriksson SV, Lundeberg T, Lundeberg S. Interaction of diazepam and naloxone on acupuncture induced pain relief. Am J Chin Med 1991; 19: 1-7. F. Cardini: Evidenze scientifiche in agopuntura R&P 2004; 20: 200-211 210 ARGOMENTO 17. Vierck CJ, Lineberry CG, Lee PK, Calderwood HW. Prolonged hypalgesia following acupuncture in monkeys. Life sciences 1974; 15: 1277-89. 18. Shen J. Research on the neurophysiological mechanisms of acupuncture: review of selected studies and methodological issues. J Altern Complement Med 2001; 7 (Suppl) 1: S121-7. 19. Hsieh JC, Tu CH, Chen FP, et al. Activation of the hypothalamus characterizes the acupuncture stimulation at the analgesic point in human: a positron emission tomography study. Neurosci Lett 2001; 307: 105-8. 20. Kong J, Ma L, Gollub RL, et al. A pilot study of functional magnetic resonance imaging of the brain during manual and electroacupuncture stimulation of acupuncture point (LI-4 Hegu) in normal subjects reveals differential brain activation between methods. J Altern Complement Med 2002; 8: 411. 21. Zhang WT, Jin Z, Cui GH, et al. Relations between brain network activation and analgesic effect induced by low vs. high frequency electrical acupoint stimulation in different subjects: a functional magnetic resonance imaging study. Brain Res 2003; 982: 168-78. 22. Carlsson C. Acupuncture mechanisms for clinically relevant long-term effects: reconsideration and a hypothesis. Acupunct Med 2002; 20: 82-99. 23. Cherkin DC, Sherman KJ, Deyo RA, Shekelle PG. A review of the evidence for the effectiveness, safety, and cost of acupuncture, massage therapy, and spinal manipulation for back pain. Ann Intern Med 2003; 138: 898-906. 24. Ernst E, White AR. Prospective studies of the safety of acupuncture: a systematic review. Am J Med 2001; 110: 481-5. 25. Ernst E, Sherman KJ. Is acupuncture a risk factor for hepatitis? Systematic review of epidemiological studies. J Gastroenterol Hepatol 2003; 18: 1231-6. 26. Lao L, Hamilton GR, Fu J, Berman BM. Is acupuncture safe? A systematic review of case reports. Altern Ther Health Med 2003; 9: 72-83. 27. Filshie J. Safety aspects of acupuncture in palliative care. Acupunct Med 2001; 19: 117-22. 28. Pan CX, Morrison RS, Ness J, Fugh-Berman A, Leipzig RM. Complementary and alternative medicine in the management of pain, dyspnea, and nausea and vomiting near the end of life. A systematic review. J Pain Symptom Manage 2000; 20: 374-87. 29. Weiger WA, Smith M, Boon H, Richardson MA, Kaptchuk TJ, Eisenberg DM. Advising patients who seek complementary and alternative medical therapies for cancer. Ann Intern Med 2002; 137: 889-903. 30. Tang JL, Zhan SY, Ernst E. Review of randomised controlled trials of traditional Chinese medicine. BMJ 1999; 319: 160-1. 31. Vickers AJ, Goyal N, Harland R, Rees R. Do certain countries produce only positive results? A systematic review of controlled trials. Control Clin Trials 1998; 19: 159-66. 32. Eisenberg DM, Davis RB, Ettner SL, et al. Trends in alternative medicine use in the United States, 1990- 1997: results of a follow-up national survey. JAMA 1998; 280: 1569-75. 33. National Institute of Health Consensus Conference on Acupuncture. Bethesda, 3-5 Novembre 1997. http://consensus.nih.gov/cons/107/107_intro.htm 34. National Institutes of Health, Reference Section. Acupuncture: 2302 citations (January 1970 through October 1997). http://www.nlm.nih.gov/pubs/cbm/acupuncture.html 35. Melchart D, Linde K, Fischer P, et al. Acupuncture for idiopathic headache. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 36. Proctor ML, Smith CA, Farquhar CM, Stones RWA. Transcutaneous electrical nerve stimulation and acupuncture for primary dysmenorrhoea. The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 37. Young G, Jewell D. Interventions for preventing and treating pelvic and back pain in pregnancy. The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 38. Smith CA, Crowther CA. Acupuncture for induction of labour. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 39. Smith CA, Collins CT, Cyna AM, Crowther CA. Complementary and alternative therapies for pain management in labour. The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 40. He L, Zhou D, Wu B, Li N, Zhou MK. Acupuncture for Bell’s palsy. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 41. McCarney RW, Brinkhaus B, Lasserson TJ, Linde K. Acupuncture for chronic asthma. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 42. Green S, Buchbinder R, Barnsley L, et al. Acupuncture for lateral elbow pain. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 43. Casimiro L, Brosseau L, Milne S, Robinson V, Wells G, Tugwell P. Acupuncture and electroacupuncture for the treatment of RA. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 44. van Tulder MW, Cherkin DC, Berman B, Lao L, Koes BW. Acupuncture for low-back pain. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 45. White AR, Rampes H, Ernst E. Acupuncture for smoking cessation. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. R&P 2004; 20: 200-211 211 46. Vickers AJ. Can acupuncture have specific effects on health? A systematic review of acupuncture antiemesis trials. J Royal Soc Med 1996; 89: 303-11. 47. Lee A, Done ML. The use of nonpharmacologic techniques to prevent postoperative nausea and vomiting: a meta-analysis. Anesth Analg 1999; 88: 1362-9. 48. Ernst E, Pittler MH. The effectiveness of acupuncture in treating acute dental pain: a systematic review. Br Dent J 1998; 184: 443-7. 49. White AR. A review of controlled trials of acupuncture for women’s reproductive healthcare. J Fam Plann Reprod Health Care 2003; 29: 233-6. 50. Holdcraft LC, Assefi N, Buchwald D. Complementary and alternative medicine in fibromyalgia and related syndromes. Best Pract Res Clin Rheumatol 2003; 17:667-83 51. Berman BM, Ezzo J, Hadhazy V, Swyers JP. Is acupuncture effective in the treatment of fibromyalgia? J Fam Pract 1999; 48: 213-8. 52. Cummings TM, White AR. Needling therapies in the management of myofascial trigger point pain: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82: 986-92. 53. Johansson K, Oberg B, Adolfsson L, Foldevi M. A combination of systematic review and clinicians’ beliefs in interventions for subacromial pain. Br J Gen Pract 2002; 52: 145-52. 54. Ezzo J, Hadhazy V, Birch S, et al. Acupuncture for osteoarthritis of the knee: a systematic review. Arthritis Rheum 2001; 44: 819-25. 55. Sok SR, Erlen JA, Kim KB. Effects of acupuncture therapy on insomnia. J Adv Nurs 2003; 44: 375-84. 56. Ezzo J, Berman B, Hadhazy VA, Jadad AR, Lao L, Singh BB. Is acupuncture effective for the treatment of chronic pain? A systematic review. Pain 2000; 86: 217-25. 57. Sim J, Adams N. Systematic review of randomized controlled trials of nonpharmacological interventions for fibromyalgia. Clin J Pain 2002; 18: 324-36. 58. Henderson H. Acupuncture: evidence for its use in chronic low back pain. Br J Nurs 2002; 11: 1395-403. 59. Park J, Hopwood V, White AR, Ernst E. Effectiveness of acupuncture for stroke: a systematic review. J Neurol 2001; 248: 558-63. 60. Sze FK, Wong E, Or KK, Lau J, Woo J. Does acupuncture improve motor recovery after stroke? A meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke 2002; 33: 2604-19. 61. Martin J, Donaldson AN, Villarroel R, Parmar MK, Ernst E, Higginson IJ. Efficacy of acupuncture in asthma: systematic review and meta-analysis of published data from 11 randomised controlled trials. Eur Respir J 2002; 20: 846-52. 62. Lacey JM, Tershakovec AM, Foster GD. Acupuncture for the treatment of obesity: a review of the evidence. Int J Obes Relat Metab Disord 2003; 27: 419-27. 63. Ernst E, White AR. Acupuncture as a treatment for temporomandibular joint dysfunction: a systematic review of randomized trials. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 125: 269-72. 64. Ernst E. Acupuncture/acupressure for weight reduction? A systematic review. Wien Klin Wochenschr 1997; 109: 60-2. 65. Park J, White AR, Ernst E. Efficacy of acupuncture as a treatment for tinnitus: a systematic review. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126: 489-92. 66. Kronenberg F, Fugh-Berman A. Complementary and alternative medicine for menopausal symptoms: a review of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2002; 137: 805-13. 67. Crossley K, Bennell K, Green S, McConnell J. A systematic review of physical interventions for patellofemoral pain syndrome. Clin J Sport Med 2001; 11: 103-10. 68. White AR, Ernst E. A systematic review of randomized controlled trials of acupuncture for neck pain. Rheumatology (Oxford) 1999; 38:143-7. 69. Smith LA, Oldman AD, McQuay HJ, Moore RA. Teasing apart quality and validity in systematic reviews: an example from acupuncture trials in chronic neck and back pain. Pain 2000; 86: 119-32. 70. Lin JG, Lo MW, Wen YR, Hsieh CL, Tsai SK, Sun WZ. The effect of high and low frequency electroacupuncture in pain after lower abdominal surgery. Pain 2002; 99: 509-14. 71. Linde K, Vickers A, Hondras M, et al. Systematic reviews of complementary therapies - an annotated bibliography. Part 1: acupuncture. BMC Complement Altern Med 2001; 1: 3. 72. Linde K, Scholz M, Melchart D, Willich SN. Should systematic reviews include non-randomized and uncontrolled studies? The case of acupuncture for chronic headache. J Clin Epidemiol 2002; 55: 77-85. 73. General Guidelines for Methodologies on Research and Evaluation of Traditional Medicine: www.who.int/medicines/library/trm/ who-edm-trm-2000-1/who-edm-trm-2000-1.pdf 74. White AR, Filshie J, Cummings TM; International Acupuncture Research Forum. Clinical trials of acupuncture: consensus recommendations for optimal treatment, sham controls and blinding. Complement Ther Med 2001; 9: 237-45. 75. MacPherson H, White A, Cummings M, Jobst K, Rose K, Niemtzow R. Standards for reporting interventions in controlled trials of acupuncture: the STRICTA recommendations. Complement Ther Med 2001; 9: 246-9.

OMOTOSSICOLOGIA

• PREPARATI OMEOPATICI ED OMOTOSSICOLOGICI PER IMPIEGO DI COMUNI PATOLOGIE MEDICINA GENERALE INFIAMMAZIONI DEL CAVO ORALE DISBIOSI INTESTINALE ,DURANTE E DOPO TERAPIE ANTIBIOTICHE MICOSI MUCOCUTANEE TRATTAMENTO DELLA TOSSE E FLUIDIFICAZIONE DELLE SECREZIONI BRONCHIALI , COADIUVANTE NELLA TERAPIA DELLE TRACHEOBRONCHITI ( CATARRALI) ACUTE E CRONICHE , DEL RAFFREDDORE E DELL’INFLUENZA COADIUVANTE OSTEOPOROSI IPERTOFIA PROSTATICA DEPRESSIONE ANSIOSA – DISTURBI CICLICI DELL’UMORE – DISTURBI ALIMENTARI PSICOGENI SINDROMI FEBBRILI , BATTERICHE O VIRALI , PROCESSI INFIAMMATORI ACUTI A CARICO DELLA CUTE , DELLE MUCOSE E DELLE SIEROSE , ASCESSI, FORUNCOLOSI , PIODERMITI , IPERPIRESSIA , ODONTALGIE DEL BAMBINO E DELL’ADULTO. CONGIUNTIVITE E RINOCONGIUNTIVITE ALLERGICA CHERATITE AD ETIOLOGIA INFETTIVA CONGIUNTIVITE BATTERICA CON SECREZIONE CORPUSCOLATA INFIAMMAZIONI LOCALI DEL CAVO ORALE E SENSIBILITA’ DENTINALE CALDO FREDDO COLLUTTORIO OMEOPATICO INTEGRATORE A BASE DI FERRO IN FORMA LIQUIDA ESAURIMENTO PSICO-FISICO , CONVALESCENZA , ASTENIA , STRESS IPERCOLESTELOREMIA – IPERTRIGLICERIDEMIA – SINDROME METABOLICA SRTESS OSSIDATIVO CEREBRALE STRESS OSSIDATIVO CUTANEO TERAPIA COADIVNTE DELLE IPERCOLESTEROLEMIA E D IPERTRIGLICERIDEMIE DI ORIGINE ALIMENTARE E DA RIASSORBIMENTO STIPSI – DIARREA –REINTEGRO DELLA FLORA BATTERICA INTESTINALE DOPO TERAPIA ANTIBIOTICA INTEGRATORE PER DONNE IN EPOCA PREMENOPAUSALE E MENOPAUSALE TERAPIA COADIUVANTE DELLA RINITE ALLERGICA – ASMA ALLERGICO- POLLINOSI –ECZEMA ALLERGICO CON cpr e crema PER ECZEMA – PSORIASI- DERMATITI E DERMATOSI PRURITO SINE MATERIA , SENILE E DEL CUOIO CAPELLUTO PROBLEMI GINECOLOGICI : LEUCORREA – VULVOVAGINITI BATTERICHE – VIRALI – ASPECIFICHE ED ALLERGICHE ECC…. VAGINITI ERPETICHE ITEGRATORI PER INSUFFICIENZA VENOSA E LINFATICA HERPES LABIALE CELLULITE RILASSAMENTO CUTANEO E RUGHE ( MESOTERAPIA )

MALATTIE CURABILI CON L'AGOPUNTURA

Quali malattie si possono curare con l'agopuntura? Si possono curare moltissime malattie, per brevità le dividiamo in gruppi:Medicina interna:malattie da raffreddamento; bronchiti; asma; gastriti croniche; gastroptosi; stipsi; enuresi; ipertensione; artrite reumatoide; cefalee; vertigini; acufeni; nevralgia del trigemino; paralisi faciali; sequele neurologiche di eventi vascolari cerebrali; sciatica; sindromi ansioso-depressive; sindrome climaterica.Chirurgia ed Ortopedia:colecistopatie, aderenze postoperatorie; uretriti; cistiti; patologie osteo-articolari; periartriti della spalla; lombalgie; ernie discali; mastiti.Ginecologia ed Ostetricia:dismenorrea, amenorrea, irregolarità dei cicli, infiammazioni croniche della pelvi, ptosi uterina, fibromatosi uterina, malposizioni fetali,vomito gravidico.Dermatologia:orticaria, neurodermiti, psoriasi, prurito vulvare, eczema cronico, verruche.Oculistica ed Otorino:congiuntiviti, cataratta, glaucoma, retinopatie, atrofia ottica, miopia, orzaiolo; otiti, riniti, rinosinusiti, tonsilliti. Quali sono le 43 malattie in cui l'agopuntura è suggerita come scelta terapeutica dall'Organizzazione Mondiale della Sanità? Nel dicembre del 1979 l'OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità ) ha proposto queste indicazioni: malattie dell'apparato respiratorio: sindrome da raffreddamento, rinosinusiti, riniti, tonsilliti acute, bronchiti acute, asma bronchiale malattie degli occhi: congiuntivite acuta, retinite, miopia dell'infanzia cataratta non complicata malattie del cavo orale: odontalgie, dolore secondario ad estrazione dentaria, gengiviti, faringiti acute e croniche malattie gastroenterologiche: pilorospasmo, singhiozzo, ptosi gastrica, gastriti acute e croniche, ipercloridria, ulcera duodenle cronica ( analgesia ), ulcera duodenale acuta non complicata, coliti acute e croniche, dissenteria bacillare acuta, stipsi, diarrea, ileo paralitico Malattie del sistema nervoso, e dell'apparato muscolo-sheletrico: cefalea, emicrania, nevralgia del trigemino, paralisi del faciale in fase iniziale( entro 3 - 6 mesi dall'insorgenza ), paraplegia, malattie dei nervi periferici, sequele della poliomielite ( entro sei mesi dall'insorgenza ), sindrome di Meniere, distonie della colecisti, nicturia, nevriti intercostali,sindrome cervicobrachiale, spalla dolorosa, epicondilite, sciatica, lombalgiasteoartriti.

PILLOLE DI SAGGEZZA

Nessuna occasione, responsabilità o dovere più importante può capitare a un essere umano che quello di diventare medico. Nella cura di chi soffre, egli necessita di competenza tecnica, di conoscenze scientifiche e di comprensione umana. Dal medico ci si aspetta tatto, attenzione e comprensione poiché il paziente non è una semplice collezione di sintomi, segni, funzioni alterate, organi lesi o sensazioni disturbate:egli è un essere umano, con paure e speranze, che cerca sollievo, aiuto e rassicurazione. HARRISON

PSORIASIS

10 JOURNAL OF CHINESE MEDICINE NUMBER 55 SEPTEMBER 1997 Psoriasis is a common, chronic, recurrent disease of the skin characterised by rounded circumscribed dry erythematous, scaling patches of various sizes, covered by multilayer greyish white or silvery white scales which appear repeatedly on the erythema. Similar descriptions of it can be found in some traditional Chinese medicine classics, which term the disease white sore (bai bi), loose skin tinea (song pi xuan) and dry tinea (gang xuan). The course of psoriasis is inconsistent, following an irregular chronic course marked by remissions and exacerbations of unpredictable onset and duration. Two of the chief features of psoriasis are its tendency to recur and persist. Psoriasis occurs with equal frequency in both sexes. The onset of psoriasis is at a mean age of 27 years, but the range is wide, from a few months to the 70s. It has been shown that around 1% of the population has psoriasis. There appears to be a genetic predisposition and Caucasians seem to be more affected than other races. It is uncommon in those of Afro- Caribbean origin. American Indians and native Fijians do not have psoriasis. In Western medicine, the cause of psoriasis is still not clear, although it is believed to be a hereditary skin condition, triggered by infections or psychogenic factors. In traditional Chinese medicine, psoriasis is considered to be due to invasion of pathogenic wind which incubates in the yin and blood, or accumulation and stagnation of qi and blood caused by emotional upset. These transform into heat, and wind and heat struggle in the skin. Psoriasis may also be caused by impairment of the Liver and Kidneys, or by disharmony between the Penetrating (Chong) and Conception (Ren) vessels, between the yin and the blood or between the yin and yang in the zangfu. Internal Treatment 1. Flaming of heat-evil at the qi and blood levels combined with wind Main clinical manifestations Erythema and scales (see glossary of terms) appear continuously, expanding and spreading throughout the skin of the body. The lesions are flushed and swollen. The scales are easily shed when scratched. Itching is sometimes intense. Generalised symptoms may include aversion to heat, restlessness, thirst, a bitter taste in the mouth, sore throat, slight fever, constipation, and yellow and scanty urination. The tongue is reddened or dark red with a thin yellow or white coating, and the pulse is rapid and taut or slippery. Key points of differentiation • generalised erythematous lesions. • aversion to heat. • intense itching and thirst. • taut, slippery and forceful pulse. • a crimson or red tongue with a yellow coating. Treatment principle Clear heat, resolve toxins and expel wind. Prescription Cool the Blood and Expel Wind Decoction (Liang Xue Xiao Feng Tang). Ingredients Sheng Di Huang (Radix Rehmanniae Glutinosae) 30g Sheng Shi Gao (Gypsum) 15g Bai Mao Gen (Rhizoma Imperatae Cylindricae) 30g Xuan Shen (Radix Scrophulariae Ningpoensis) 9g Zhi Mu (Radix Anemarrhenae Asphodeloidis) 12g Bai Shao (Radix Paeoniae Lactiflorae) 9g Jin Yin Hua (Flos Lonicerae Japonicae) 15g Niu Bang Zi (Fructus Arctii Lappae) 9g Jing Jie (Herba seu Flos Schizonepetae Tenuifoliae) 9g Fang Feng (Radix Ledebouriellae Sesloidis) 9g Gan Cao (Radix Glycyrrhizae Uralensis) 6g Modifications • If the onset is acute, the lesions are bright red and guttate, there are only a few scales, there is dryness in the mouth and the patient has a sore throat, then increase the dose of Jin Yin Hua (Flos Lonicerae Japonicae) and add Ban Lan Gen (Radix Isatidis seu Baphicacanthi) and Da Qing Ye (Folium Daqingye). TREATMENT BY TRADITIONAL CHINESE MEDICINE Psoriasis by Zhu Zhi Qiang JOURNAL OF CHINESE MEDICINE NUMBER 55 SEPTEMBER 1997 • If the lesions have changed from guttate to macules with a great deal of desquamation and they are concentrated on the upper part of the body, especially the scalp, then add Chan Tui (Periostracum Cicadae) and Sheng Ma (Rhizoma Cimicifugae). • If the lesions are concentrated on the lower part of the body, the patient feels a tightness in the chest, they are tired and have no appetite and the tongue is white and greasy, then add Yi Yi Ren (Semen Coicis Lachrymajobi) and Han Fang Ji (Radix Stephaniae Tetrandae)1. 2. Blood-heat and Blood-stasis plus generalised symptoms Main clinical manifestations The skin lesions are less severe than in the first type and the swelling is not as pronounced. The course of the disease is slow, with new lesions appearing sporadically. Psoriasis lesions of this type are usually purple red macules that are moist and covered by a thick layer of tightly adhering scales. The tongue is red or purple red with a thin yellow coating and the pulse is slippery, or thready, slippery and forceful. Key points of differentiation • the lesions are moist and the macules a purple red colour. • the macules are covered by scales with new lesions appearing sporadically. • slippery pulse, red tongue with a yellow coating. Treatment principle Remove pathogenic heat from the blood, regulate the circulation of qi and resolve toxins. Prescription Psoriasis No. 1 Decoction (Niu Pi Xuan Hao Fang). Ingredients Tu Fu Ling (Rhizoma Smilacis Glabrae) 30g Sheng Di Huang (Radix Rehmanniae Glutinosae) 30g Ban Lan Gen (Radix Isatidis seu Baphicacanthi) 15g Da Qing Ye (Folium Daqingye) 15g Xuan Shen (Radix Scrophulariae Ningpoensis) 9g Mai Men Dong (Tuber Ophiopogonis Japonici) 9g Jin Yin Hua (Flos Lonicerae Japonicae) 9g Lian Qiao (Fructus Forsythiae Suspensae) 9g Huang Qin (Radix Scutellariae Baicalensis) 9g Dang Gui (Radix Angelicae Sinensis) 9g Hong Hua (Flos Carthami Tinctorii) 9g Modifications • If the eruptions develop into dark red plaques and the tongue is purple red with ecchymosis, then add Chi Shao (Radix Paeoniae Rubrae), San Leng (Rhizoma Sparganii) and E Zhu (Rhizoma Curcumae Zedoariae). • If the pulse is full, add Sheng Shi Gao (Gypsum) and Zhi Mu (Radix Anemarrhenae Asphodeloidis). 3. Noxious-heat and Blood-stasis Main clinical manifestations The lesions are dark red or hyperpigmented and covered by dark, thick, hard and adherent scales. Occasionally, the scales are rough like an oyster shell. Long-standing lesions may overlap, causing the skin to take on a map-like appearance. Sometimes these large lesions may be affected by itching, pain and fissuring. In some cases, the joints do not function properly. The lesions persist for a prolonged period (tens of years). The tongue is dark purple and is covered by a yellow and greasy coating or a turbid greasy coating. The pulse is deep-slippery and forceful. Key points of differentiation • large thickened psoriatic plaques. • stubborn lesions. • dryness in the mouth. • constipation. • deep-slippery and forceful pulse. • purple red tongue with a yellow and greasy coating. Treatment principle Clear heat and promote diuresis, remove blood stasis and resolve toxins. Prescription Psoriasis No.2 Decoction (Niu Pi Xuan Er Hao Fang). Ingredients Tu Fu Ling (Rhizoma Smilacis Glabrae) 30g Yin Chen Hao (Herba Artemisiae Capillaris) 15g Sheng Di Huang (Radix Rehmanniae Glutinosae) 15g Jin Yin Hua (Flos Lonicerae Japonicae) 15g Lian Qiao (Fructus Forsythiae Suspensae) 15g Sheng Shi Gao (Gypsum) 15g Pu Gong Ying (Herba Taraxaci Mongolici cum Radice) 10g Zi Hua Di Ding (Herba Violae cum Radice) 10g San Leng (Rhizoma Sparganii) 10g Ye Ju Hua (Flos Chrysanthemi Indici) 10g Modifications • If the lesions are dry and fissured and covered with some dry scales, the pulse is thready and rapid, there is dryness in the throat and the tongue is red with thin yellow dry coating or lack of coating, then omit Tu Fu Ling (Rhizoma Smilacis Glabrae) and Yin Chen Hao (Herba Artemisiae Capillaris) and add Shu Di Huang (Radix Rehmanniae Glutinosae Conquitae), Bai Shao (Radix Paeoniae Lactiflorae), Tian Men Dong (Tuber Asparagi Cochinchinensis) and Mai Men Dong (Tuber Ophiopogonis Japonici). 12 JOURNAL OF CHINESE MEDICINE NUMBER 55 SEPTEMBER 1997 External Treatment 1. Universally Linked Ointment (Pu Lian Gao) Ingredients Huang Qin (Radix Scutellariae Baicalensis) 50g Huang Bai (Cortex Phellodendri) 50g Vaseline 400g Method Grind the first two herbal ingredients into fine powder and make an ointment by mixing the powder with vaseline. 2. Bathing once a day in a hot spring or in a decoction made from the following ingredients: Ku Shen (Radix Sophorae Flavescentis) 60g Tu Fu Ling (Rhizoma Smilacis Glabrae) 30g Yin Chen Hao (Herba Artemisiae Capillaris) 30g Da Huang (Rhizoma Rhei) 30g Ye Ju Hua (Flos Chrysanthemi Indici) 30g Zi Hua Di Ding (Herba Violae cum Radice) 30g Gan Cao (Radix Glycyrrhizae Uralensis) 30g Method Each day stay immersed in the bath for thirty to forty minutes. Acupuncture 1. Body acupuncture Main Points: Dazhui DU-14 Feishu BL-13 Hegu L.I.-4 Quchi L.I.-11 Xuehai SP-10 Sanyinjiao SP-6 Secondary points: • Fengchi GB-20, Renying ST-9 for lesions of the head and face. • Zhigou SJ-6 for lesions of the upper limbs. • Zusanli ST-36, Fenglong ST-40 for lesions of the lower limbs. Method: Apply moderate stimulation, retain the needles for 30 minutes and manipulate them once every few minutes. Treat every other day. 2. Ear Acupuncture Main points: Lung, Shenmen, Endocrine, Kidney, Adrenal Gland. Secondary points: Heart, Large Intestine. Method: Apply moderate stimulation and retain the needles for 30 minutes. Treat every other day. The seed-embedding method is also applicable. 3. Needle Weizhong BL-40 bilaterally with a 28 gauge needle Apply strong reducing manipulation for 1-2 minutes, then retain the needles for an additional 5 minutes. Upon withdrawing the needles, squeeze 1-2 drops of blood from the opening. Treat every other day. Cupping Main points: Dazhui DU-14 Taodao DU-13 Ganshu BL-18 Pishu BL-20 Secondary points: Quchi L.I.-11 Sanyinjiao SP-6 Method: Cupping may be applied alone or following acupuncture at these points. Treat once every other day. Discussion • In general, the longer the patient has suffered from psoriasis the longer the length of treatment. Generally speaking, the course of treatment for the first and second types will be shorter than for the third type. Average courses of treatment for the different patterns are as follows: i. Flaming of heat-evil at the qi and blood levels combined with wind: 2-3 months. ii. Blood-heat and blood-stasis plus generalised symptoms: 3-4 months. iii. Noxious-heat and blood-stasis: 4-6 months. • Some patients have to continue treatment for longer, possible over a year, especially those who have had lengthy treatment with Western medicine such as steroids (tablets or creams), as the psoriatic lesions become very stubborn. If after a few weeks of treatment the symptoms start to improve, the patient may need to take the treatment consistently until it has cleared completely. • If appropriate, it is possible to prescribe two of the three decoctions together by mixing a half dose of each, according to the principles of differential diagnosis. • Some common difficulties that may present during treatment: i. Plateau in recovery Initially the patient recovers, but after a few weeks or months this recovery ceases or the condition actually worsens. This can be treated by adding Wu Wei Xiaodu Yin (Antiphlogistic Decoction of Five Ingredients): Jin Yin Hua (Flos Lonicerae Japonicae) 12g Pu Gong Ying (Herba Taraxaci Mongolici cum Radice) 9g Ye Ju Hua (Flos Chrysanthemi Indici) 9g Zi Hua Di Ding (Herba Violae cum Radice) 9g Zi Bei Tian Kui (Herba Begonia Fibrislipulatae) 9g Most cases will recover again in one or two weeks. If necessary, change to another decoction or modify the original prescription according to a good differential diagnosis. ii. Relapse or recurrence Stress, overwork, seasonal changes, certain foods and JOURNAL OF CHINESE MEDICINE NUMBER 55 SEPTEMBER 1997 some infections are examples of common reasons for relapse or recurrence of psoriasis. It is necessary to ascertain the trigger(s) for the relapse and advise the patient accordingly. Wu Wei Xiaodu Yin or a prescription to drain dampness can be added, or alternatively acupuncture can be offered in addition to the herbal treatment. To deal with a recurrence, the prescription that the patient had during the last course of treatment prior to recovery should be selected. If this is successful after 7- 10 days, the treatment should continue until full recovery occurs. If this prescription is not successful, Wu Wei Xiaodu Yin or a prescription to drain dampness, or a recipe to invigorate blood circulation and eliminate blood stasis can be added, or acupuncture may be applied. These will usually have a satisfactory result. Prevention • Take enough rest, refrain from overworking and avoid too much mental stress. • Try not to scratch the affected area. During onset, the affected area should be bathed in hot water or with alkali soap. • Refrain from eating the following foodstuffs: seafood such as fish and shrimp, beef, lamb, spicy foods, alcohol and caffeinated drinks such as coffee, tea and coca-cola, as these are likely to induce or intensify psoriasis. • Sound nutrition should be maintained. Eat more vegetables and fruit in order to keep the bowel movements regular. • Try to trace any triggering factors and thereby reduce relapses. Case Studies Case 1 Male, age 75, occupation retired. Presenting history and symptoms: The patient had suffered from psoriasis for four years with erythema, papules and scales on his scalp, back, arms, hands and right thigh which were aggravated by heat and stress. He also had a sensation of itching and soreness. Steroid cream had been used on occasions in the past with very little and short-lived success. The tongue was red with a yellow coating, the pulse was taut and forceful. Diagnosis: excessive heat in the blood and qi levels Prescription: Liang Xue Granules (the granular form of Liang Xue Xiao Feng Tang) one sachet (10g) twice a day and Pu Lian Gao (external use) twice a day. Response to treatment: After one week of the granules, 90% of the psoriatic lesions had cleared and this improvement was maintained over the next five weeks. The patient was nearly clear of psoriasis, with just a few pink coloured patches on his hands. The prescription was then reduced by half. Six weeks later, the psoriasis had cleared completely and treatment stopped. His psoriasis has not recurred since he was cured 15 months ago. Case 2 Male, age 32, occupation unemployed. Presenting history and symptoms: The patient had suffered from psoriasis for ten years with erythema, papules, plaques and scales over most of his body apart from his face, neck and teeth, which were triggered by stress. His grandmother had psoriasis all her life. Steroid cream had been used for five years without success. The tongue was red, and the pulse was surging and forceful. Diagnosis: excessive heat in the blood and qi levels. Prescription: Liang Xue Granules: one sachet twice a day and Pu Lian Gao twice a day. Response to treatment: After a week of the granules the symptoms had started to improve and his improvement was maintained over the next few weeks. The patient’s condition then ceased to improve, and gradually most of the lesions developed into large, dark red, thickened plaques. The pulse was deep and slippery, the tongue was moderately dark red with a yellow and greasy coating. The prescription was then changed to half a sachet of Liang Xue Granules in the morning and half a sachet of Psoriasis No. 2 Granules (the granular form of Psoriasis No. 2 Decoction) in the evening. Acupuncture was also given at Dazhui DU-14, Feishu BL-13, Hegu L.I.-4, Sanyinjiao SP-6, Xuehai SP-10 and ear points Adrenal Gland, Endocrine and Lung once a week. After one week of this treatment programme the condition had started to improve again, continuing as marked improvement over the following two and a half months. After a further month on maintained improvement, the psoriasis flared up a second time. The lesions grew slightly larger and redder and some new skin eruptions emerged. The prescription was altered to one sachet of Liang Xue Granules twice a day. Two weeks later, the condition started to improve and continued to do so for another five weeks, by which time it had cleared completely and treatment was stopped. Eight months later the patient returned with another flare-up of his psoriasis. The causes appeared to be stress and overwork. He and his partner had recently had a baby who was premature, and the patient had had to find employment and was working 9-10 hours a day. He was prescribed Liang Xue Granules again for seven weeks. The psoriatic lesions have cleared almost completely to date. Glossary of terms Erythema: redness or inflammation of the skin or mucous membranes. Desquamation: a process in which the cornified layer of the epidermis is sloughed in fine scales. Guttate: an acute form of psoriasis consisting of teardropshaped, red, scaly patches measuring 3mm to 10mm, all over the body. 14 JOURNAL OF CHINESE MEDICINE NUMBER 55 SEPTEMBER 1997 Macule: a small, flat blemish or discoloration that is flush with the skin surface. Plaque: a flat, often raised, patch on the skin.Scales: small thin flakes of keratinized epithelium. Notes 1 The UK Register of Chinese Herbal Medicine currently recommends a maximum dose of 3g. Dr. Zhu Zhi Qiang is a consultant dermatologist at The Chinese Medical Centre in Bath, Somerset in England. He worked as the Senior House Officer in the Dermatology Department of Changzheng Hospital in Tianjin, China, between 1985 and 1995.

MEDICINA TRADIZIONALE CINESE

MEDICINA TRADIZIONALE CINESE di Aquilino Polito* * Membro board nazionale Medicine non Convenzionali SNAMID Dagli antichi testi, Yin e Yang sono la legge del Cielo e della Terra, lo schema di tutte le cose, i generatori del cambiamento,l’origine della nascitadelladistruzione- Suwen,cap.5. Una cosa è Yin, una cosa è Yang, questo è il Tao - Yi King.L’origine dell’Agopuntura e’ molto antica e si fa risalire a circa 5000 - 6000 anni fa; sebbene qualcuno afferma che l’usanza di introdurre un ago in un punto particolare del corpo per sedare un particolare dolore sia stata praticata già nella preistoria. La scoperta dei punti fu del tutto casuale, ad esempio si racconta che ad un cacciatore che soffriva di una fastidiosa sciatica, durante una battuta di caccia fu conficcata una freccia posteriormente al malleolo esterno. Quando la freccia fu estratta al cacciatore era scomparsa la sciatica! Casualmente furono scoperti i primi 13 punti che furono chiamati “I tredici Kouei “. I Cinesi davano un’interpretazione filosofica delle malattie. Secondo la filosofia orientale esiste un’Energia cosmica totipotente che viene rappresentata da un cerchio diviso in due meta’, una inferiore destra nera “ Yin”, e una superiore sinistra bianca, “Yang”. Yin e Yang sono le due componenti del Tao, l’energia vitale totipotente. Yin significa letteralmente “parte ombrosa della collina “, mentre Yang significa “parte soleggiata della collina”. Queste due energie debbono essere sempre in perfetto equilibrio e in proporzioni costantemente oscillanti per mantenere lo stato di salute. Quando si squilibrano per eccesso di Yin o di Yang compare la malattia. Nello Yin ci deve sempre essere un po’ di Yang e viceversa. Yin genera Yang che a sua volta nutre Yin. Nell’analisi della patologia cinese bisogna introdurre alcuni concetti propri della medicina cinese: - Teoria dei 5 Elementi - Regola Mezzogiorno-Mezzanotte - Regola Fratello-Sorella - Regola Madre-Figlio o delle generazioni. La teoria dei cinque elementi consiste nel collegare i cinque elementi fondamentali (che sono il Legno, l’Acqua, il Metallo, la Terra, il Fuoco), ai meridiani, nonché agli organi (organi pieni) e ai visieri (organi vuoti). Secondo particolari analogie i 5 elementi venivano collegati anche alle stagioni, che per i Cinesi erano 5, ai 5 colori fondamentali, ai 5 sapori principali, ai 5 organi di senso, etc. L’energia scorre ininterrottamente in tutti i Meridiani e seguendo leggi ben precise. Parte dal meridiano del Polmone (P) per passare poi a quello dell’ Intestino crasso (G.I. = Grosso intestino), quindi lo Stomaco (E = Estomache), la milza (Rt = Rate), il Cuore (C), l’Intestino Tenue (IT), la Vescica (V), il Rene (Rn), Maestro del Cuore (Mc), il Triplice Riscaldatore (Tr), le Vie biliari (VB), il Fegato (F) e di nuovo si ricomincia con il Polmone. Gli antichi cinesi costatarono che ogni organo aveva un massimo di attività ad una particolare ora del giorno o della notte. In base a queste osservazioni fu ideato l’orologio biologico della circolazione di energia e considerato che il giorno cinese era costituito da 12 ore e non da 24 come quello occidentale avremo che ogni organo/meridiano avrà 2 ore di massima attività o pieno energetico. La giornata inizia alle 3 del mattino con il meridiano del Polmone, poi alle 5 il Grosso Intestino etc. (vedi Figura n.). In base all’orologio biologico ogni organo che si squilibra fa squilibrare anche l’organo che gli si oppone secondo la regola Mezzogiorno- Mezzanotte; per esempio Polmone-Vescica. Ogni organo interferisce anche con il seguente secondo la regola fratello-sorella per esempio Vescica-Rene opponendo un organo Yin ad uno Yang (Vedi fig.2).

AGOPUNTURA E MEDICINA TRADIZIONALE CINESE

Introduzione all’agopuntura

L’attuale sviluppo in Occidente della Medicina Tradizionale Cinese (MTC) di cui l’Agopuntura è parte importante sembra andare di pari passo con una maggiore attenzione al proprio stato di salute, avvalorata da una cultura della prevenzione e dalla ricerca di un medico con una formazione culturale più olistica.Dopo l’agopuntura, vera testa di ponte della Medicina cinese, sono state introdotte gradualmente in questi anni le altre branche del mare magnum della Medicina Tradizionale Cinese (MTC) quali:massaggio (tuina), moxibustione, coppettazione, ginnastiche mediche (Tai Qi Quan, Qi Gong) dietetica e farmacologia naturale. In sintesi gli aspetti teorici che sottendono la MTC sono: 1)Teoria dello YIN e dello YANG (dualità in un continuo divenire per il mantenimento dell’equilibrio del TAO); 2)Teoria dei 5 elementi o movimenti(Fuoco, Terra, Metallo, Acqua, Legno) a cui corrispondono per analogia sapori, sentimenti, colori, stagioni, organi di senso periferici, organi cavi (Fu) e pieni (Zang) con le loro funzionalità energetiche; 3)Teoria del Sangue (Xue) e dell’Energia (Qi). Questi elementi trovano la loro applicazione pratica su conoscenze ben precise di anatomia e fisiologia che studiano le strutture e le funzioni principali dell’organismo.In questa costruzione teorica l’Uomo è considerato una centrale energetica in cui gli apporti esterni forniti da una corretta alimentazione e respirazione vengono assimilati e trasformati dagli organi e dai visceri, quindi, trasportati e distribuiti in tutto l’organismo dai vasi e dai meridiani. L’equilibrio del Qi o Energia può dunque essere mantenuto con una corretta alimentazione e respirazione, fattori essenziali per ridurre al minimo la dispersione del Qi originario o ancestrale dato dai genitori nel momento del concepimento. Quanto maggiore è questo Qi originario e quanto minore ne è la sua dispersione, tanto migliore sarà lo stato di equilibrio psico-fisico e, quindi, lo stato di salute. L’eziopatogenesi permette di comprendere le cause di malattia che agiscono, attraverso meccanismi complessi, alterando la circolazione dell’energia e del sangue dando degli squilibri che provocano la malattia. La semeiologia e la diagnostica si avvalgono dello studio particolareggiato della lingua (glossoscopia) e della palpazione dei polsi radiali (sfigmologia):questa diagnostica permette di comprendere le caratteristiche “ambientali” ed energetiche dell’organismo che predispongono a determinate malattie. Dagli anni ‘50,dopo gli studi del medico francese dr Nogièr,è divenuta sempre più importante la diagnostica e la terapia tramite la ricerca di punti specifici del padiglione auricolare sul quale si trova una somatizzazione periferica degli organi e dei visceri del singolo paziente. Numerose altre tecniche riflessoterapiche diagnostiche e terapeutiche sono state focalizzate negli ultimi anni: alcune di origine antica, altre di recente scoperta. Tutte offrono ulteriori possibilità di intervento sui pazienti che si rivolgono a Medici che abbiano approfondito tali tecniche con maggiore soddisfazione sia del Medico che del Paziente. Una volta messo a fuoco i segni e i sintomi del paziente si giunge alla clinica con quadri sindromici diversi dalle sindromi della medicina occidentale. La MTC affronta il paziente secondo la visuale di un “grandangolo”, mentre la Medicina Occidentale vede il paziente secondo la visuale del “teleobiettivo”. La diversità delle due modalità di approccio, in realtà, può permettere una positiva complementarietà: il “grandangolo” sottende un’ottica globale che considera la totalità del malato e ha il limite di non cogliere il particolare, mentre l’ottica del “teleobiettivo” permette di studiare e mettere a fuoco il particolare perdendo di vista la globalità del malato. Questa complementarietà è così vera che in ambito sanitario cinese, i due approcci medici convivono con pari dignità ed in reciproca integrazione pur mantenendosi ben distinti. Per quanto concerne l’approccio terapeutico la MTC può offrire della tecniche esterne, delle tecniche interne e delle ginnastiche mediche. Tra le prime vi è l’agopuntura, la moxibustione, la coppettazione, il massaggio (tuina) e le varie tecniche di stimolazione del punto (elettroagopuntura, laseragopuntura, chimioagopuntura, magnetopuntura). Tra le tecniche interne si ha la farmacologia naturale e la dietetica: entrambe si basano su ricette molto antiche sperimentate da una clinica immensa di miglia d’anni.Tra le ginnastiche mediche: Qi Qong e Tai Qi Quan Si auspica , per il futuro, una opportuna integrazione tra la Medicina Occidentale e la MTC nel tentativo di far nascere una nuova figura di Medico che abbia maggiori capacità di comprensione del Paziente.