EVIDENZE SCIENTIFICHE IN AGOPUNTURA

Evidenze scientifiche in agopunturaFrancesco Cardini Specialista in Ginecologia e Ostetricia, Esperto in Medicina Tradizionale Cinese, Verona cardinif@internetstudio3. L’agopuntura è una terapia di origine tradizionale cinese, che comporta l’infissione di aghi sottili sterili in punti specificati del corpo umano, e la loro manipolazione manuale o stimolazione elettrica, al fine di trattare disturbi di vario tipo in modo di volta in volta causale o sintomatico. Essa continua ad essere largamente usata nel paese di origine, ma da alcuni decenni è stata conosciuta e si è rapidamente diffusa a livello planetario. Questo articolo presenta una rassegna commentata della letteratura scientifica disponibile in occidente riguardo a meccanismi d’azione, sicurezza ed efficacia dell’agopuntura. I meccanismi d’azione sono inquadrabili nei tre capitoli: regolazione neuro-endocrina, azione riflessa, analgesia. Le revisioni sistematiche disponibili confermano la sostanziale sicurezza dell’agopuntura, quando essa venga praticata da personale esperto e mediante aghi sterili. Gli effetti collaterali sono relativamente lievi e non frequenti, mentre gli eventi avversi gravi sono rari. A tutt’oggi l’efficacia dell’agopuntura è stata confermata da revisioni sistematiche (non Cochrane) di studi randomizzati controllati per nausea postoperatoria, gravidica e post-chemioterapia, e per il dolore dentario. Altre revisioni (Cochrane) concludono che essa è una terapia promettente, ma di efficacia ancora non del tutto provata, per cefalea idiopatica, dismenorrea, dolore lombare in gravidanza, induzione del travaglio di parto, dolore in travaglio di parto. L’articolo si conclude con una discussione sull’affidabilità degli studi secondari in agopuntura e sui principali problemi metodologici e pratici della ricerca clinica in questo settore. Secondo l’autore gli studi osservazionali prospettici e gli studi di equivalenza (grandi RCTs pragmatici, comparativi con gli standard terapeutici convenzionali) dovrebbero avere la priorità rispetto ai piccoli e costosi trial esplicativi. Parole chiave. Agopuntura letteratura scientifica terapia sicurezza prove basate sull’evidenza. PREMESSA Il monumentale edificio teorico della Medicina Tradizionale Cinese (MTC) non può essere tralasciato da chi voglia apprendere e praticare l’agopuntura, ma resterà sullo sfondo in questo articolo, in cui si cercheranno di riassumere le prove scientifiche dei suoi meccanismi d’azione, della sua sicurezza e della sua efficacia. L’agopuntura è una terapia tradizionale cinese, che comporta l’infissione di aghi sottili sterili in punti specificati del corpo umano, e la loro manipolazione manuale o stimolazione elettrica, al fine di trattare disturbi di vario tipo in modo di volta in volta causale o sintomatico. Gli altri capitoli della MTC (fitoterapia, terapie fisiche attive e passive, alimentazione) e le altre tecniche di stimolazione derivate dall’agopuntura, quali la laser-agopuntura, la moxibustione, la digito pressione, ecc. non verranno trattati in questo articolo. MECCANISMI D’AZIONE L’azione dell’agopuntura è riconducibile a più meccanismi: regolazione neuro-endocrina, azione riflessa, analgesia. L’ampiezza di questa definizione rende conto da un lato del gran numero di indicazioni per le quali l’agopuntura viene proposta, dall’altro dei suoi limiti intrinseci: è verosimile infatti che una buona risposta del/della paziente a questa terapia richieda l’integrità e l’efficienza di vari meccanismi neuro-endocrini. L’azione dell’agopuntura è riconducibile a più mecanismi. R&P 2004; 20: 00-00 202 ARGOMENTO Gli effetti dell’agopuntura su alcune funzioni dell’organismo sono probabilmente dovuti a variazioni dei livelli plasmatici o tessutali di mediatori, quali le sostanze oppioidi. Studi clinici hanno indagato gli effetti dell’agopuntura sulle funzioni endocrine maggiori. R&P 2004; 20: 200-211 Regolazione neuro-endocrina. Dosaggi eseguiti durante elettro-agopuntura eseguita a scopo analgesico hanno dimostrato un aumento di beta-endorfine nel plasma1, di beta-endorfine, met-encefaline e leu-encefaline cerebrali e di dinorfine nel liquido cefalo-rachidiano1. È descritto inoltre un abbassamento della concentrazione plasmatica di ioni potassio, istamina e bradichinina (sangue periferico): un tipico effetto anti-prostaglandinico3. Se a tutt’oggi ancora poco si sa dell’effetto dell’agopuntura su prostaglandine e trombossani, sono invece discretamente conosciuti i rapporti tra agopuntura e oppioidi endogeni. È noto che endorfine, encefaline, dinorfine sono prodotte dalle cellule di molti tessuti. Esse controllano (stimolazione, inibizione, modulazione, integrazione) molte funzioni dell’organismo, quali secrezioni endocrine e ritmi di attività viscerali (es: liberazione di ossitocina dalla neuro-ipofisi, peristalsi del tubo digerente, attività linfocitaria,ritmo cardiaco e respiratorio, risposta dell’utero alla stimolazione ossitocica, ecc.)4. È probabile che gli effetti dell’agopuntura su una serie di funzioni dell’organismo (nervosa, endocrina, immunitaria, cardio-circolatoria, digestiva, urinaria) siano dovuti a variazioni dei livelli plasmatici o tessutali di sostanze oppioidi o altri mediatori. Ad esempio, l’agopuntura tradizionale è in grado di aumentare il contenuto di beta-endorfine nelle cellule mononucleate del sangue periferico, e di influenzare (incrementandola) la proliferazione linfocitaria mitogeno-indotta5. A livello tessutale locale, è stato dimostrato un effetto anti-infiammatorio e vasodilatante, secondo alcuni6 indotto dal “calcitonine gene-mediated peptide” rilasciato dai nocicettori stimolati dall’ago di agopuntura, secondo altri7 condizionato non solo dagli effetti locali e periferici ma anche da quelli sistemici dell’agopuntura. Vari studi hanno indagato gli effetti dell’agopuntura sulle funzioni endocrine maggiori8. A livello di ipotalamo e ipofisi posteriore essa induce deplezione di granuli neuro-secretori dal nucleo-sopraottico e secrezione di ossitocina. A livello di ipofisi anteriore, oltre alla sopracitata modulazione gonadotropinica, l’agopuntura induce la secrezione di prolattina e di ACTH. A livello della tiroide sono stati osservati riduzione del volume ed aumento dell’attività tiroidea (con deplezione di sostanza colloide dai follicoli), in pazienti affetti da gozzo endemico trattati con agopuntura. Gli effetti sarebbero inversi in caso di iperfunzione. A livello di corticale del surrene l’agopuntura induce un aumento della secrezione di cortisolo; da esperimenti su ratti si è osservato che tale effetto è modulato dagli ormoni sessuali (infatti, testosterone nel maschio e fase follicolare del ciclo nella femmina diminuiscono la risposta cortico-steroidea all’agopuntura). A livello della gonade femminile l’azione dell’agopuntura si esplica verosimilmente tramite la modulazione delle gonadotropine. In particolare è stata documentata la diminuzione della secrezione estrogenica in caso di iperestrogenismo. Osservazioni cliniche9 hanno mostrato che l’efficacia dell’elettro-agopuntura di specifici punti per l’induzione dell’ovulazione, in pazienti anovulatorie, passa attraverso un effetto regolatorio sull’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio. Azione riflessa. La teoria riflesso-terapica afferma la possibilità di provocare delle risposte riflesse nell’organismo utilizzando stimoli superficiaR& RP&2P00240;0 42;0 :2 02:0 0-02-1010 203 li di vario tipo (agopuntura, moxibustione, massaggio, digitopressione, mobilizzazione articolare, manipolazione vertebrale). Vari studi hanno mostrato le correlazioni esistenti tra il percorso dei meridiani di agopuntura con i dermatomeri di Head e le zone di dermalgia riflessa di Jarricot10. Una buona corrispondenza esiste anche tra i “trigger points” ed alcuni punti di agopuntura11. Lo stimolo agopunturale percorrerebbe un arco riflesso: afferenza sensitiva - corno posteriore del midollo spinale - corno anteriore - efferenza motoria (viscerale o somatica) - organo bersaglio. Questo semplice schema di base è in realtà complicato da una serie di interferenze con e da livelli superiori del sistema nervoso la cui descrizione esula da questo contributo. È probabile tra l’altro che la teoria dei neuro-mediatori (esposta nel paragrafo precedente) e quella riflessoterapica possano essere integrate in un solo schema. Si dovrebbe cioè parlare non di meccanismo, ma di meccanismi d’azione dell’agopuntura. Ad esempio l’effetto antiflogistico, che si ottiene in campo reumatologico, è probabilmente l’espressione combinata dell’influenza dell’agopuntura sul sistema nervoso autonomo, sulla circolazione locale, sull’immunità cellulare e sul sistema endocrino3. In ogni caso, per ciò che riguarda gli effetti riflessi viscerali dell’agopuntura, mediati dal sistema nervoso autonomo, sono riportati effetti simpatico-mimetici, parasimpatico- mimetici o parasimpatico-litici sul sistema cardiovascolare del cane, a seconda dei punti stimolati12. Altri esperimenti su animali hanno documentato un’influenza sul sistema respiratorio (ritmo, diametro bronchiolare), digestivo (peristalsi, secrezioni), urinario (filtrazione renale, peristalsi ureterale, performance del detrusore vescicale), e sul metabolismo3. Analgesia. L’azione analgesica dell’agopuntura (che ha trovato impiego sia nel campo dell’anestesia chirurgica, con risultati a volte spettacolari, sia nel campo della terapia del dolore acuto e cronico) è dovuta al combinarsi di meccanismi centrali e periferici3,10,13-15. Schematicamente i vari livelli interessati sono: Midollo spinale: lo stimolo agopunturale, condotto lungo le grosse fibre A-beta, attiva gli interneuroni inibitori della formazione reticolare spinale, i quali operano un blocco (post-sinaptico) dei neuroni delle corna dorsali, da cui originano i fasci ascendenti paleo- e neo-spinotalamico. Midollo allungato: lo stimolo agopunturale, attraverso il fascio ventrolaterale, giunge alla formazione reticolare del midollo allungato. Da qui partono segnali discendenti che inibiscono parzialmente le fibre dolorifiche sottili (A-delta e C) afferenti al midollo spinale (inibizione pre-sinaptica). Mesencefalo: lo stimolo agopunturale, giunto alla formazione reticolare mesencefalica, induce un segnale inibitorio discendente alle corna dorsali del midollo spinale, e un segnale inibitorio ascendente diretto al nucleo parafascicolare del talamo. Neuromediatori: come detto sopra, l’agopuntura provoca l’aumento delle beta-endorfine ed encefaline cerebrali e l’aumento delle dinorfine a livello del liquido cefalo-rachidiano. Differenti tipi di neuropepetidi sono rilasciati dopo elettro-agopuntura (EA) a differente frequenza: ad esem- F. Cardini: Evidenze scientifiche in agopuntura Esperimenti hanno documentato un’influenza dell’agopuntura sul sistema cardiovascolare, su quello respiratorio, digestivo, urinario e sul metabolismo. Nell’azione analgesica dell’agopuntura si combinano meccanismi centrali e periferici. ARGOMENTO R&RP&2P00240;0 42;0 :2 02:0 0-02-1010 204 pio, l’EA a 2 Hz aumenta il rilascio di encefaline, beta-endorfine e endomorfine, mentre a 100 Hz aumenta selettivamente il rilascio di dinorfine. Una combinazione delle due frequenze ottiene il rilascio simultaneo di tutti e quattro gli oppioidi, con il massimo effetto analgesico. L’analgesia agopunturale è parzialmente inibita dal naloxone16, come pure dal blocco farmacologico dei recettori acetilcolinergici. Un aumentato contenuto di serotonina (tono serotoninergico) cerebrale migliora l’analgesia agopunturale, come pure il blocco farmacologico dei recettori adrenergici. La risposta analgesica all’agopuntura è perciò condizionata da una serie importante di fattori individuali (tono serotoninergico, risposta endorfinica, inibizione del tono adrenergico). Altri due fattori sono implicati nell’analgesia da agopuntura: come detto sopra, l’agopuntura può diminuire le concentrazioni di ioni potassio, istamina e bradichinina (sostanze algogene) nel sangue periferico; il fattore psicologico senza dubbio può giocare un ruolo nell’innalzamento della soglia del dolore nel paziente sottoposto ad agopuntura, ma l’efficacia di questa terapia in campo veterinario esclude che tale ruolo possa essere decisivo17. In sintesi, il segnale doloroso, dopo essere entrato nel sistema nervoso centrale, per raggiungere la corteccia deve percorrere molta strada, lungo la quale il corno posteriore del midollo spinale e il nucleo parafascicolare del talamo sono probabilmente due centri chiave, che ricevono e trasmettono la sensazione del dolore. D’altra parte alcuni centri del sistema nervoso centrale, quando eccitati, possono inibire la trasmissione e la ricezione del segnale doloroso. Tali centri sono il nucleo caudato, il grigio periacqueduttale mesencefalico, i nuclei del rafe magno e le loro vie ascendenti e discendenti. Il segnale dell’agopuntura agisce verosimilmente migliorando le prestazioni di questo sistema inibitore (nel quale i neuroni endorfinergici giocano un ruolo fondamentale), sul nucleo parafascicolare del talamo e sul corno dorsale del midollo spinale. Il recente sviluppo di tecniche di neuro-imaging, come la tomografia ad emissione di positroni (PET) e la risonanza magnetica funzionale (fMR), ha reso possibile studi non invasivi degli effetti dell’agopuntura sull’attività cerebrale umana. Ad esempio, studi mediante PET hanno mostrato una riduzione, dopo trattamento con agopuntura, dell’asimmetria ipotalamica presente in pazienti con dolore cronico18,19. Studi mediante fMR20,21 hanno dimostrato che l’analgesia indotta da agopuntura manuale, EA a bassa o ad alta frequenza è correlata all’attivazione di differenti, benché in parte sovrapposti, network cerebrali. In conclusione, risulta a tutt’oggi estremamente difficile riassumere e collegare in un quadro sintetico la molteplicità di effetti indotti dall’agopuntura sul corpo umano. Ciò è in qualche misura possibile per l’analgesia a breve termine, ma diventa assai problematico per quella proporzione di pazienti in cui l’agopuntura induce effetti a lungo termine . I fattori individuali condizionano la risposta analgesica all’agopuntura. Il segnale dell’agopuntura verosimilmente agisce migliorando le prestazioni del sistema inibitore della trasmissione e ricezione del segnale doloroso. R&RP&2P00240;0 42;0 :2 02:0 0-02-1010 205 peutici”)22. La teoria tradizionale dell’agopuntura, sedimentata grazie all’intuito e al ragionamento dei maestri e alle loro osservazioni ripetute e tramandate nel tempo, benché prescientifica ed empirica, ancora oggi appare più coerente del composito mosaico di prove scientifiche qui descritto, e conserva quindi la sua utilità, se non la sua necessità, per la pratica clinica. SICUREZZA Una revisione sistematica23 su efficacia, sicurezza e costo delle principali terapie non convenzionali, sulla base di 20 RCT dedicati all’agopuntura, conclude che questa sembra essere un trattamento relativamente sicuro. In una revisione di 9 studi osservazionali prospettici24 sulla sicurezza dell’agopuntura, gli effetti collaterali dell’agopuntura sono stati definiti “minori” (lieve intensità e breve durata). Il più frequente effetto collaterale dell’agopuntura è risultato essere il dolore nella sede della puntura, seguito dall’astenia dopo il trattamento, e dal sanguinamento, mentre sensazione di imminente lipotimia e lipotimia vera e propria non sono frequenti (0-0,3%). Quanto agli eventi avversi gravi, il pneumotorace è raro (2 casi riportati su 250.000 trattamenti osservati). Gli autori concludono che, benché l’incidenza di effetti collaterali minori possa essere considerevole, gli eventi avversi gravi sono rari e l’agopuntura può quindi essere considerata un trattamento sicuro. Una modesta associazione tra epatite C e agopuntura è stata riportata in alcuni paesi: ciò ribadisce l’importanza dell’uso esclusivo di aghi sterili25. Una revisione sistematica di case report26, pubblicati su relevant journals tra il 1965 e il 1999, ha identificato 202 eventi avversi riportati in 22 paesi. Essi includono essenzialmente epatite e danni ad organi, nervi e altri tessuti. Tra gli effetti collaterali sono segnalati traumi cutanei (sanguinamento, ematomi superficiali), ipotensione, lipotimia e vomito. È segnalata la diminuzione di segnalazioni di complicazioni serie, attribuito all’introduzione di aghi sterili e al miglior training degli agopuntori. Un fenomeno relativamente recente e in espansione è il coinvolgimento di agopuntori nel trattamento di patologie gravi (in particolare quelle oncologiche)27-29. L’agopuntura viene richiesta per la terapia del dolore o di altri sintomi correlati alla malattia di base o provocati dai trattamenti convenzionali, per esempio la nausea post-chemioterapia. Malgrado non siano disponibili dati o stime del rischio legato alla ritardata diagnosi di tali patologie o dei loro stadi, e al conseguente ritardato trattamento con terapie di provata efficacia, è intuitivo ed ovvio che tali eventi potrebbero provocare danni rilevanti alla salute del paziente, e peggiorare la prognosi della sua malattia. Questo danno potenziale può essere evitato o minimizzato attribuendo all’agopuntura il ruolo di terapia complementare e non alternativa alla terapia convenzionale. Ciò implica, da un lato una migliore formazione degli agopuntori, che devono essere in grado di sospettare una patologia grave o un suo passaggio di stadio, e di indirizzare il paziente alla struttura più opportuna per la diagnosi e la cura; dall’altro il miglioramento della comunicazione e della collaborazione tra medici di medicina convenzionale (in particolare oncologi) e agopuntori. F. Cardini: Evidenze scientifiche in agopuntura Effetti collaterali più frequenti dell’agopuntura sono: dolore nella sede della puntura, astenia post-trattamento, sanguinamento. Recentemente gli agopuntori vengono coinvolti nel trattamento di patologie gravi. ARGOMENTO R&RP&2P00240;0 42;0 :2 02:0 0-02-1010 206 EFFICACIA La ricerca clinica in agopuntura si è sviluppata a partire dalla fine degli anni ‘60 in Cina, ove è stato prodotto un enorme numero di studi osservazionali non controllati e non randomizzati, riguardanti un ampio ventaglio di patologie. Questi report conservano oggi un notevole interesse in qualità di studi preliminari o studi pilota, ma non possono essere considerati affidabili ed esaustivi per quanto riguarda la dimostrazione di efficacia. Gli anni ‘80 e ‘90 hanno visto diffondersi a livello planetario le conoscenze nel campo dell’epidemiologia clinica e di conseguenza, anche nel campo dell’agopuntura, studi clinici controllati hanno cominciato ad essere eseguiti e pubblicati. Una revisione pubblicata dal BMJ30 ha analizzato la qualità di 414 studi randomizzati controllati pubblicati su giornali scientifici cinesi, concludendo che essa è generalmente bassa, a causa di mancanza di cecità, di follow- up a medio-lungo termine, di analisi in base all’intention to treat, di mancanza di dati su compliance ed effetti collaterali. Inoltre la grandissima maggioranza dei trial riporta risultati positivi, suggerendo un bias di pubblicazione. Vickers et al.31 si sono chiesti se in alcuni paesi vengano pubblicati solo i risultati positivi, dato che, in una selezione random di 252 trial di agopuntura, hanno evidenziato che tutti quelli eseguiti in Cina, Giappone e Honk Hong riportavano l’efficacia della terapia. Anche questi autori ipotizzano un bias di pubblicazione, e invitano chi si occupa di revisioni sistematiche a tener conto di questa possibilità quando si abbia a che fare con dati provenienti da quei paesi. Gli RCT eseguiti in occidente non sono a tutt’oggi numerosi, e sono di qualità molto varia, anche se, negli ultimi anni, la tendenza è verso un netto incremento della quantità e della qualità. In generale, in occidente il fenomeno “medicine non convenzionali” (definite negli USA complementary and alternative medicines - CAM) è entrato nel cono di luce dei riflettori dopo che una survey eseguita negli Stati Uniti32 riportò una stima conservativa della spesa di tasca propria della popolazione americana per le terapie alternative per il 1997 pari a 27 miliardi di dollari (cifra comparabile con la spesa di tasca propria per tutti i servizi medici), e che il trend di questa spesa era in aumento. Dopo quell’eclatante numero monografico del JAMA (1998; 280), anche il BMJ dedicò l’intero numero 322 (2001) alla CAM, e alla necessità di utilizzare anche in questo settore le metodologie dell’evidence based medicine per indagare l’efficacia e l’efficienza dei trattamenti. Da allora, soprattutto negli USA, ma in misura minore anche in Europa, si è assistito ad un aumento dei fondi pubblici per la ricerca nel campo delle medicine e terapie non convenzionali, compresa l’agopuntura. Sempre più spesso, negli ultimi anni, studi clinici di agopuntura sono stati pubblicati anche su riviste importanti della medicina convenzionale. Tuttavia questo fenomeno è relativamente recente e, di conseguenza, il numero (ancora relativamente scarso) e soprattutto la mediocre qualità complessiva degli studi pubblicati fanno sì che le revisioni sistematiche e le metanalisi sull’efficacia dell’agopuntura spesso non siano conclusive, e richiedano ulteriori studi ben disegnati. Sarà utile qui riassumere rapidamente il percorso fatto negli ultimi an- I report cinesi sono ottimi studi preliminari o pilota, ma non esaustivi e affidabili in fatto di dimostrazione di efficacia. La grande diffusione di terapie non convenzionali ha acceso i riflettori su queste pratiche di cui la letteratura internazionale ha cominciato a interessarsi. F. Cardini: Evidenze scientifiche in agopuntura R&RP&2P00240;0 42;0 :2 02:0 0-02-1010 207 ni, partendo dalla Consensus Conference sull’agopuntura organizzata nel 1997 dai National Institutes of Health statunitensi (Bethesda, 3-5 Novembre). Le conclusioni della Conferenza recitavano quanto segue: “... con l’uso dell’agopuntura sono emersi risultati promettenti nel trattamento della nausea e del vomito post-operatori e post-chemioterapici (e probabilmente anche della nausea gravidica), del dolore post-chirurgico negli adulti e del dolore dentario post-operatorio. Esistono inoltre alcune altre condizioni come la tossicodipendenza, la riabilitazione dopo ictus, le cefalee, la dismenorrea, il gomito del tennista, la fibromialgia, il dolore mio-fasciale, l’osteoartrite, il dolore dorso-lombare, la sindrome del tunnel carpale e l’asma per le quali l’agopuntura può essere utile come trattamento aggiuntivo o come alternativa ragionevole, o come complemento di un piano terapeutico multifattoriale. È probabile che ulteriori ricerche riescano ad individuare nuove aree nelle quali un intervento con agopuntura può risultare utile”33,34. A tutt’oggi la Cochrane Library ha pubblicato 11 revisioni sistematiche di RCT sull’agopuntura (o comprendenti l’agopuntura tra i trattamenti esaminati), il cui uso sembra promettente per cefalea idiopatica35, dismenorrea36, dolore lombare in gravidanza37, induzione del travaglio di parto38, dolore in travaglio di parto39; di efficacia incerta per paralisi di Bell40, asma cronico41, dolore laterale del gomito42; non efficace per artrite reumatoide43, dolore lombare44 e cessazione del fumo45. Sono inoltre state registrate, e sono in corso presso la Cochrane Collaboration, alcune revisioni sistematiche sull’agopuntura per le seguenti indicazioni: ictus cerebrale, riabilitazione post-ictus, stipsi cronica, dipendenza da oppioidi, depressione, osteo-artrite, nausea o vomito indotti da chemioterapia in pazienti oncologici. Per quanto riguarda le revisioni sistematiche non Cochrane pubblicate dopo il 1996, l’agopuntura è risultata efficace per la nausea post-operatoria, gravidica e post-chemioterapia46,47 e per il dolore dentario48; promettente per infertilità femminile49, fibromialgia e trattamento di punti trigger mio-fasciali50-52, dolore sub-acromiale53, artrosi del ginocchio54, insonnia55, dolore e ostruzione polmonare cronica nel paziente terminale28; di efficacia incerta per dolore cronico56, fibromialgia57, dolore lombare22,58, riabilitazione post-ictus59,60, asma61, obesità62, disfunzione dell’articolazione temporo-mandibolare63; non efficace per obesità64, tinnito65, vampate della menopausa66, sindrome dolorosa patello-femorale67, dolore cervicale o lombare68,69. È qui doveroso, anche se ovvio, rimarcare che per molte altre indicazioni cliniche, come ad esempio per il dolore addominale post-operatorio70, non esistono revisioni sistematiche di agopuntura, ma solo singoli RCT, che, a torto o a ragione, sono considerati prova di efficacia di livello 1b, quindi immediatamente inferiore a quello delle metanalisi e revisioni sistematiche. L’uso dell’agopuntura risulta promettente in diverse aree terapeutiche. L’agopuntura come trattamento aggiuntivo, alternativa ragionevole o complemento di un piano terapeutico multifattoriale. R&P 2004; 20: 00-00 208 ARGOMENTO R&P 2004; 20: 200-211 AFFIDABILITÀ DEGLI STUDI SECONDARI SULL’EFFICACIA DELL’AGOPUNTURA E PROBLEMI METODOLOGICI DELLA RICERCA CLINICA Dal capitolo precedente si può dedurre che le revisioni sistematiche sull’agopuntura oggi disponibili sono discretamente numerose, ma che da esse si possono trarre evidenze convincenti e univoche solo per poche indicazioni cliniche. È noto che la qualità delle revisioni sistematiche dipende dalla qualità degli studi che esse incorporano. In generale gli studi clinici di agopuntura hanno pochi pazienti, sono spesso eterogenei tra loro per tipo di pazienti, interventi e misure cliniche, e di conseguenza spesso ottengono risultati contraddittori. La più ovvia deduzione che si può trarre da uno sguardo sull’insieme delle revisioni disponibili è la necessità di studi clinici ben disegnati e di ampi dimensioni71. La seconda deduzione è che, fino a quando non saranno disponibili più studi clinici di buona qualità, le scarse risorse disponibili dovrebbero essere allocate per la produzione di buoni trial piuttosto che di revisioni sistematiche. Inoltre dovrebbe essere considerato il fatto che molti studi osservazionali prospettici non controllati sono in grado di fornire informazioni rilevanti, per esempio sugli effetti a lungo termine, e quindi di integrare le informazioni deducibili gli studi randomizzati. Questo tipo di studi, secondo alcuni, dovrebbe essere incluso nelle revisioni sistematiche sull’agopuntura72. In ogni caso, quanto detto finora evidenzia e ribadisce due urgenze: da un lato convogliare maggiori risorse nel campo della ricerca clinica in agopuntura, dall’altro migliorare la qualità delle sperimentazioni cliniche in questo campo. È evidente che la prima delle due urgenze condiziona pesantemente la seconda, ma non è questa la sede per approfondire il problema delle risorse disponibili per la ricerca in agopuntura, drammaticamente scarse nel nostro paese, specialmente se rapportate alla diffusione del suo utilizzo da parte della popolazione. Il doppio ostacolo che la ricerca in agopuntura deve superare per essere finanziata è quello di essere terapia non convenzionale e di comportare profitti assai scarsi per le aziende: al ricercatore in questo campo resta solo la soddisfazione (davvero esigua) di non rischiare conflitti di interesse. Per quanto riguarda la seconda urgenza (la qualità, ossia i problemi metodologici della ricerca clinica in agopuntura), negli anni più recenti il dibattito scientifico si è incentrato su quale possa essere il placebo da confrontare con l’agopuntura, su come possa essere salvaguardata l’individualizzazione della terapia agopunturale nei protocolli degli studi, e su come affrontare il problema della cecità, possibile in linea di massima solo per il valutatore dell’effetto, ma non per il paziente né per il somministratore del trattamento. Chi desiderasse approfondire questo campo può partire dalle linee guida della WHO sulla metodologia della ricerca clinica in medicina tradizionale73, ma troverà nella letteratura scientifica più recente un discreto numero di pubblicazioni, tra le quali spiccano le raccomandazioni dell’International Acupuncture Research Forum per il miglioramento della qualità degli studi controllati di agopuntura74, e le raccomandazioni STRICTA (stardards for reporting interventions in controlled trials of acupuncture) per il miglioramento della qualità dei report75. Revisioni sistematiche sull’agopuntura: numerose, ma convincenti e univoche nei risultati solo per poche indicazioni cliniche. Due urgenze: convogliare più risorse nella ricerca clinica in agopuntura; migliorare la qualità della ricerca. R&RP&2P00240;0 42;0 :2 02:0 0-02-1010 209 A tutt’oggi i limiti principali dell’elaborazione nel campo della metodologia della ricerca clinica in agopuntura sembrano essere due: non aver sufficientemente considerato la necessità di potenziare la collaborazione con i colleghi ricercatori cinesi. Essi sono detentori della cultura da cui è originata l’agopuntura e dell’eccellenza nella pratica clinica, sono inseriti in un sistema sanitario che da un cinquantennio integra le due visioni, tradizionale e moderna, e hanno prodotto una massa enorme di studi osservazionali in agopuntura la cui accessibilità è per noi limitata dalla lingua. La collaborazione internazionale è tanto più necessaria in quanto solo studi collaborativi internazionali multicentrici sono in grado di valutare la trasferibilità di un trattamento tradizionale dal contesto sociale e culturale originale ad un altro. Non aver rielaborato la strategia per fasi, propria della ricerca farmacologica, per generare un modello che metta in sequenza i disegni più adatti a valutare un trattamento tradizionale quale è l’agopuntura, che non ha da essere autorizzato prima di essere immesso sul mercato, perché è già largamente praticato a livello internazionale. In questo nuovo modello gli studi osservazionali prospettici e gli studi di equivalenza (grandi trial controllati randomizzati pragmatici, comparativi con gli standards terapeutici convenzionali) dovrebbero avere la priorità rispetto ai piccoli e costosi studi esplicativi a tutt’oggi prevalenti nella letteratura scientifica. BIBLIOGRAFIA 1. Abbate D, Santamaria A, Brambilla A, Panerai AE, Di Giulio AM. Beta endorphin and electroacupuncture. Lancet 1980; 8207: 1309. 2. Sjolund B, Terenius L, Erickson M. Increased cerebrospinal fluid level of endorphins after electroacupuncture. Acta Physiol Scand 1977; 100: 382-4. 3. Zhang Xiangtong. 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