Agopuntura & MTC-Omeomesoterapia Antalgica
dott.ssa R. de Paola Agopuntura e MTC- Biolo Headline Animator
martedì 20 maggio 2008
EVIDENZE SCIENTIFICHE IN AGOPUNTURA
Evidenze scientifiche in agopunturaFrancesco Cardini
Specialista in Ginecologia
e Ostetricia, Esperto in Medicina
Tradizionale Cinese, Verona
cardinif@internetstudio3.
L’agopuntura è una terapia di origine tradizionale cinese, che comporta
l’infissione di aghi sottili sterili in punti specificati del corpo umano, e la loro manipolazione manuale o stimolazione elettrica, al fine di trattare disturbi di vario tipo in modo di volta in volta causale o sintomatico. Essa continua ad essere largamente usata nel paese di origine, ma da alcuni decenni è stata conosciuta e si è rapidamente diffusa a livello planetario.
Questo articolo presenta una rassegna commentata della letteratura scientifica
disponibile in occidente riguardo a meccanismi d’azione, sicurezza ed efficacia
dell’agopuntura. I meccanismi d’azione sono inquadrabili nei tre capitoli:
regolazione neuro-endocrina, azione riflessa, analgesia. Le revisioni
sistematiche disponibili confermano la sostanziale sicurezza dell’agopuntura,
quando essa venga praticata da personale esperto e mediante aghi sterili.
Gli effetti collaterali sono relativamente lievi e non frequenti, mentre gli eventi
avversi gravi sono rari.
A tutt’oggi l’efficacia dell’agopuntura è stata confermata da revisioni
sistematiche (non Cochrane) di studi randomizzati controllati per nausea postoperatoria,
gravidica e post-chemioterapia, e per il dolore dentario. Altre revisioni (Cochrane) concludono che essa è una terapia promettente, ma di efficacia ancora non del tutto provata, per cefalea idiopatica, dismenorrea, dolore lombare in gravidanza, induzione del travaglio di parto, dolore in
travaglio di parto.
L’articolo si conclude con una discussione sull’affidabilità degli studi secondari
in agopuntura e sui principali problemi metodologici e pratici della ricerca
clinica in questo settore. Secondo l’autore gli studi osservazionali prospettici e
gli studi di equivalenza (grandi RCTs pragmatici, comparativi con gli standard
terapeutici convenzionali) dovrebbero avere la priorità rispetto ai piccoli e
costosi trial esplicativi.
Parole chiave. Agopuntura letteratura scientifica terapia sicurezza prove basate sull’evidenza.
PREMESSA
Il monumentale edificio teorico della Medicina Tradizionale Cinese
(MTC) non può essere tralasciato da chi voglia apprendere e praticare l’agopuntura,
ma resterà sullo sfondo in questo articolo, in cui si cercheranno di
riassumere le prove scientifiche dei suoi meccanismi d’azione, della sua sicurezza
e della sua efficacia. L’agopuntura è una terapia tradizionale cinese, che
comporta l’infissione di aghi sottili sterili in punti specificati del corpo umano,
e la loro manipolazione manuale o stimolazione elettrica, al fine di trattare
disturbi di vario tipo in modo di volta in volta causale o sintomatico.
Gli altri capitoli della MTC (fitoterapia, terapie fisiche attive e passive, alimentazione)
e le altre tecniche di stimolazione derivate dall’agopuntura, quali la laser-agopuntura, la moxibustione, la digito pressione, ecc. non verranno trattati in questo articolo.
MECCANISMI D’AZIONE
L’azione dell’agopuntura è riconducibile a più meccanismi: regolazione neuro-endocrina, azione riflessa, analgesia.
L’ampiezza di questa definizione rende conto da un lato del gran numero di indicazioni per le quali l’agopuntura viene proposta, dall’altro dei suoi limiti intrinseci: è verosimile infatti che una buona risposta del/della paziente a questa terapia richieda l’integrità e l’efficienza di vari meccanismi neuro-endocrini.
L’azione dell’agopuntura è riconducibile a più mecanismi.
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ARGOMENTO
Gli effetti dell’agopuntura su alcune funzioni dell’organismo sono probabilmente dovuti a variazioni dei livelli plasmatici o tessutali di mediatori, quali le sostanze oppioidi. Studi clinici hanno indagato gli effetti dell’agopuntura sulle funzioni endocrine maggiori.
R&P 2004; 20: 200-211
Regolazione neuro-endocrina. Dosaggi eseguiti durante elettro-agopuntura
eseguita a scopo analgesico hanno dimostrato un aumento di beta-endorfine
nel plasma1, di beta-endorfine, met-encefaline e leu-encefaline cerebrali
e di dinorfine nel liquido cefalo-rachidiano1. È descritto inoltre un
abbassamento della concentrazione plasmatica di ioni potassio, istamina e
bradichinina (sangue periferico): un tipico effetto anti-prostaglandinico3.
Se a tutt’oggi ancora poco si sa dell’effetto dell’agopuntura su prostaglandine
e trombossani, sono invece discretamente conosciuti i rapporti tra
agopuntura e oppioidi endogeni. È noto che endorfine, encefaline, dinorfine
sono prodotte dalle cellule di molti tessuti. Esse controllano (stimolazione,
inibizione, modulazione, integrazione) molte funzioni dell’organismo,
quali secrezioni endocrine e ritmi di attività viscerali (es: liberazione
di ossitocina dalla neuro-ipofisi, peristalsi del tubo digerente, attività linfocitaria,ritmo cardiaco e respiratorio, risposta dell’utero alla stimolazione
ossitocica, ecc.)4. È probabile che gli effetti dell’agopuntura su una serie di
funzioni dell’organismo (nervosa, endocrina, immunitaria, cardio-circolatoria,
digestiva, urinaria) siano dovuti a variazioni dei livelli plasmatici o
tessutali di sostanze oppioidi o altri mediatori. Ad esempio, l’agopuntura
tradizionale è in grado di aumentare il contenuto di beta-endorfine nelle
cellule mononucleate del sangue periferico, e di influenzare (incrementandola)
la proliferazione linfocitaria mitogeno-indotta5. A livello tessutale locale,
è stato dimostrato un effetto anti-infiammatorio e vasodilatante, secondo
alcuni6 indotto dal “calcitonine gene-mediated peptide” rilasciato
dai nocicettori stimolati dall’ago di agopuntura, secondo altri7 condizionato
non solo dagli effetti locali e periferici ma anche da quelli sistemici
dell’agopuntura.
Vari studi hanno indagato gli effetti dell’agopuntura sulle funzioni endocrine
maggiori8. A livello di ipotalamo e ipofisi posteriore essa induce deplezione
di granuli neuro-secretori dal nucleo-sopraottico e secrezione di
ossitocina. A livello di ipofisi anteriore, oltre alla sopracitata modulazione
gonadotropinica, l’agopuntura induce la secrezione di prolattina e di ACTH.
A livello della tiroide sono stati osservati riduzione del volume ed aumento
dell’attività tiroidea (con deplezione di sostanza colloide dai follicoli), in
pazienti affetti da gozzo endemico trattati con agopuntura. Gli effetti sarebbero
inversi in caso di iperfunzione. A livello di corticale del surrene l’agopuntura
induce un aumento della secrezione di cortisolo; da esperimenti
su ratti si è osservato che tale effetto è modulato dagli ormoni sessuali (infatti,
testosterone nel maschio e fase follicolare del ciclo nella femmina diminuiscono
la risposta cortico-steroidea all’agopuntura). A livello della gonade
femminile l’azione dell’agopuntura si esplica verosimilmente tramite
la modulazione delle gonadotropine. In particolare è stata documentata la
diminuzione della secrezione estrogenica in caso di iperestrogenismo. Osservazioni
cliniche9 hanno mostrato che l’efficacia dell’elettro-agopuntura
di specifici punti per l’induzione dell’ovulazione, in pazienti anovulatorie,
passa attraverso un effetto regolatorio sull’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio.
Azione riflessa. La teoria riflesso-terapica afferma la possibilità di provocare
delle risposte riflesse nell’organismo utilizzando stimoli superficiaR&
RP&2P00240;0 42;0 :2 02:0 0-02-1010 203
li di vario tipo (agopuntura, moxibustione, massaggio, digitopressione,
mobilizzazione articolare, manipolazione vertebrale). Vari studi hanno
mostrato le correlazioni esistenti tra il percorso dei meridiani di agopuntura
con i dermatomeri di Head e le zone di dermalgia riflessa di Jarricot10.
Una buona corrispondenza esiste anche tra i “trigger points” ed alcuni punti
di agopuntura11. Lo stimolo agopunturale percorrerebbe un arco riflesso:
afferenza sensitiva - corno posteriore del midollo spinale - corno anteriore
- efferenza motoria (viscerale o somatica) - organo bersaglio. Questo semplice
schema di base è in realtà complicato da una serie di interferenze con
e da livelli superiori del sistema nervoso la cui descrizione esula da questo
contributo.
È probabile tra l’altro che la teoria dei neuro-mediatori (esposta nel paragrafo
precedente) e quella riflessoterapica possano essere integrate in un solo
schema. Si dovrebbe cioè parlare non di meccanismo, ma di meccanismi
d’azione dell’agopuntura. Ad esempio l’effetto antiflogistico, che si ottiene
in campo reumatologico, è probabilmente l’espressione combinata dell’influenza
dell’agopuntura sul sistema nervoso autonomo, sulla circolazione
locale, sull’immunità cellulare e sul sistema endocrino3. In ogni caso, per
ciò che riguarda gli effetti riflessi viscerali dell’agopuntura, mediati dal sistema
nervoso autonomo, sono riportati effetti simpatico-mimetici, parasimpatico-
mimetici o parasimpatico-litici sul sistema cardiovascolare del
cane, a seconda dei punti stimolati12. Altri esperimenti su animali hanno
documentato un’influenza sul sistema respiratorio (ritmo, diametro bronchiolare),
digestivo (peristalsi, secrezioni), urinario (filtrazione renale, peristalsi
ureterale, performance del detrusore vescicale), e sul metabolismo3.
Analgesia. L’azione analgesica dell’agopuntura (che ha trovato impiego
sia nel campo dell’anestesia chirurgica, con risultati a volte spettacolari, sia
nel campo della terapia del dolore acuto e cronico) è dovuta al combinarsi
di meccanismi centrali e periferici3,10,13-15.
Schematicamente i vari livelli interessati sono:
Midollo spinale: lo stimolo agopunturale, condotto lungo le grosse fibre
A-beta, attiva gli interneuroni inibitori della formazione reticolare spinale,
i quali operano un blocco (post-sinaptico) dei neuroni delle corna
dorsali, da cui originano i fasci ascendenti paleo- e neo-spinotalamico.
Midollo allungato: lo stimolo agopunturale, attraverso il fascio ventrolaterale,
giunge alla formazione reticolare del midollo allungato. Da qui partono segnali discendenti che inibiscono parzialmente le fibre dolorifiche sottili (A-delta e C) afferenti al midollo spinale (inibizione pre-sinaptica).
Mesencefalo: lo stimolo agopunturale, giunto alla formazione reticolare
mesencefalica, induce un segnale inibitorio discendente alle corna dorsali
del midollo spinale, e un segnale inibitorio ascendente diretto al nucleo
parafascicolare del talamo.
Neuromediatori: come detto sopra, l’agopuntura provoca l’aumento delle
beta-endorfine ed encefaline cerebrali e l’aumento delle dinorfine a livello
del liquido cefalo-rachidiano. Differenti tipi di neuropepetidi sono
rilasciati dopo elettro-agopuntura (EA) a differente frequenza: ad esem-
F. Cardini: Evidenze scientifiche in agopuntura
Esperimenti hanno documentato un’influenza dell’agopuntura sul sistema cardiovascolare, su quello respiratorio, digestivo, urinario e sul metabolismo.
Nell’azione analgesica dell’agopuntura si combinano meccanismi centrali e periferici.
ARGOMENTO
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pio, l’EA a 2 Hz aumenta il rilascio di encefaline, beta-endorfine e endomorfine,
mentre a 100 Hz aumenta selettivamente il rilascio di dinorfine. Una combinazione delle due frequenze ottiene il rilascio simultaneo di tutti e quattro gli oppioidi, con il massimo effetto analgesico.
L’analgesia agopunturale è parzialmente inibita dal naloxone16,
come pure dal blocco farmacologico dei recettori acetilcolinergici. Un aumentato contenuto di serotonina (tono serotoninergico) cerebrale migliora l’analgesia agopunturale, come pure il blocco farmacologico dei recettori adrenergici. La risposta analgesica all’agopuntura è perciò condizionata da una serie importante di fattori individuali (tono serotoninergico, risposta endorfinica, inibizione del tono adrenergico).
Altri due fattori sono implicati nell’analgesia da agopuntura:
come detto sopra, l’agopuntura può diminuire le concentrazioni di ioni potassio, istamina e bradichinina (sostanze algogene) nel sangue periferico; il fattore psicologico senza dubbio può giocare un ruolo nell’innalzamento della soglia del dolore nel paziente sottoposto ad agopuntura, ma l’efficacia di questa terapia in campo veterinario esclude che tale ruolo possa essere decisivo17.
In sintesi, il segnale doloroso, dopo essere entrato nel sistema nervoso
centrale, per raggiungere la corteccia deve percorrere molta strada, lungo la
quale il corno posteriore del midollo spinale e il nucleo parafascicolare del
talamo sono probabilmente due centri chiave, che ricevono e trasmettono
la sensazione del dolore. D’altra parte alcuni centri del sistema nervoso
centrale, quando eccitati, possono inibire la trasmissione e la ricezione del
segnale doloroso. Tali centri sono il nucleo caudato, il grigio periacqueduttale
mesencefalico, i nuclei del rafe magno e le loro vie ascendenti e discendenti.
Il segnale dell’agopuntura agisce verosimilmente migliorando le
prestazioni di questo sistema inibitore (nel quale i neuroni endorfinergici
giocano un ruolo fondamentale), sul nucleo parafascicolare del talamo e
sul corno dorsale del midollo spinale.
Il recente sviluppo di tecniche di neuro-imaging, come la tomografia ad
emissione di positroni (PET) e la risonanza magnetica funzionale (fMR),
ha reso possibile studi non invasivi degli effetti dell’agopuntura sull’attività
cerebrale umana. Ad esempio, studi mediante PET hanno mostrato una riduzione, dopo trattamento con agopuntura, dell’asimmetria ipotalamica presente in pazienti con dolore cronico18,19. Studi mediante fMR20,21 hanno dimostrato che l’analgesia indotta da agopuntura manuale, EA a bassa o ad alta frequenza è correlata all’attivazione di differenti, benché in parte sovrapposti, network cerebrali.
In conclusione, risulta a tutt’oggi estremamente difficile riassumere e collegare in un quadro sintetico la molteplicità di effetti indotti dall’agopuntura
sul corpo umano. Ciò è in qualche misura possibile per l’analgesia a breve termine, ma diventa assai problematico per quella proporzione di pazienti in cui l’agopuntura induce effetti a lungo termine . I fattori individuali condizionano la risposta analgesica all’agopuntura. Il segnale dell’agopuntura verosimilmente agisce migliorando le prestazioni del sistema inibitore della trasmissione e ricezione del segnale doloroso.
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peutici”)22. La teoria tradizionale dell’agopuntura, sedimentata grazie all’intuito
e al ragionamento dei maestri e alle loro osservazioni ripetute e tramandate nel tempo, benché prescientifica ed empirica, ancora oggi appare più coerente del composito mosaico di prove scientifiche qui descritto, e conserva quindi la sua utilità, se non la sua necessità, per la pratica clinica.
SICUREZZA
Una revisione sistematica23 su efficacia, sicurezza e costo delle principali
terapie non convenzionali, sulla base di 20 RCT dedicati all’agopuntura,
conclude che questa sembra essere un trattamento relativamente sicuro.
In una revisione di 9 studi osservazionali prospettici24 sulla sicurezza
dell’agopuntura, gli effetti collaterali dell’agopuntura sono stati definiti
“minori” (lieve intensità e breve durata). Il più frequente effetto collaterale
dell’agopuntura è risultato essere il dolore nella sede della puntura, seguito
dall’astenia dopo il trattamento, e dal sanguinamento, mentre sensazione
di imminente lipotimia e lipotimia vera e propria non sono frequenti
(0-0,3%). Quanto agli eventi avversi gravi, il pneumotorace è raro (2 casi riportati su 250.000 trattamenti osservati). Gli autori concludono che, benché l’incidenza di effetti collaterali minori possa essere considerevole, gli eventi avversi gravi sono rari e l’agopuntura può quindi essere considerata un trattamento sicuro. Una modesta associazione tra epatite C e agopuntura è stata riportata in alcuni paesi: ciò ribadisce l’importanza dell’uso esclusivo di aghi sterili25.
Una revisione sistematica di case report26, pubblicati su relevant journals
tra il 1965 e il 1999, ha identificato 202 eventi avversi riportati in 22 paesi.
Essi includono essenzialmente epatite e danni ad organi, nervi e altri tessuti.
Tra gli effetti collaterali sono segnalati traumi cutanei (sanguinamento,
ematomi superficiali), ipotensione, lipotimia e vomito. È segnalata la
diminuzione di segnalazioni di complicazioni serie, attribuito all’introduzione
di aghi sterili e al miglior training degli agopuntori.
Un fenomeno relativamente recente e in espansione è il coinvolgimento
di agopuntori nel trattamento di patologie gravi (in particolare quelle
oncologiche)27-29. L’agopuntura viene richiesta per la terapia del dolore o
di altri sintomi correlati alla malattia di base o provocati dai trattamenti
convenzionali, per esempio la nausea post-chemioterapia. Malgrado non
siano disponibili dati o stime del rischio legato alla ritardata diagnosi di tali
patologie o dei loro stadi, e al conseguente ritardato trattamento con terapie
di provata efficacia, è intuitivo ed ovvio che tali eventi potrebbero
provocare danni rilevanti alla salute del paziente, e peggiorare la prognosi
della sua malattia. Questo danno potenziale può essere evitato o minimizzato
attribuendo all’agopuntura il ruolo di terapia complementare e non
alternativa alla terapia convenzionale. Ciò implica, da un lato una migliore
formazione degli agopuntori, che devono essere in grado di sospettare
una patologia grave o un suo passaggio di stadio, e di indirizzare il paziente
alla struttura più opportuna per la diagnosi e la cura; dall’altro il miglioramento
della comunicazione e della collaborazione tra medici di medicina
convenzionale (in particolare oncologi) e agopuntori.
F. Cardini: Evidenze scientifiche in agopuntura
Effetti collaterali più frequenti dell’agopuntura sono:
dolore nella sede della puntura, astenia post-trattamento, sanguinamento.
Recentemente gli agopuntori vengono coinvolti nel trattamento di patologie gravi.
ARGOMENTO
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EFFICACIA
La ricerca clinica in agopuntura si è sviluppata a partire dalla fine degli
anni ‘60 in Cina, ove è stato prodotto un enorme numero di studi osservazionali
non controllati e non randomizzati, riguardanti un ampio ventaglio
di patologie. Questi report conservano oggi un notevole interesse in
qualità di studi preliminari o studi pilota, ma non possono essere considerati
affidabili ed esaustivi per quanto riguarda la dimostrazione di efficacia.
Gli anni ‘80 e ‘90 hanno visto diffondersi a livello planetario le conoscenze
nel campo dell’epidemiologia clinica e di conseguenza, anche nel
campo dell’agopuntura, studi clinici controllati hanno cominciato ad essere
eseguiti e pubblicati.
Una revisione pubblicata dal BMJ30 ha analizzato la qualità di 414 studi
randomizzati controllati pubblicati su giornali scientifici cinesi, concludendo
che essa è generalmente bassa, a causa di mancanza di cecità, di follow-
up a medio-lungo termine, di analisi in base all’intention to treat, di
mancanza di dati su compliance ed effetti collaterali. Inoltre la grandissima
maggioranza dei trial riporta risultati positivi, suggerendo un bias di pubblicazione.
Vickers et al.31 si sono chiesti se in alcuni paesi vengano pubblicati
solo i risultati positivi, dato che, in una selezione random di 252
trial di agopuntura, hanno evidenziato che tutti quelli eseguiti in Cina,
Giappone e Honk Hong riportavano l’efficacia della terapia. Anche questi
autori ipotizzano un bias di pubblicazione, e invitano chi si occupa di revisioni
sistematiche a tener conto di questa possibilità quando si abbia a
che fare con dati provenienti da quei paesi.
Gli RCT eseguiti in occidente non sono a tutt’oggi numerosi, e sono di
qualità molto varia, anche se, negli ultimi anni, la tendenza è verso un netto
incremento della quantità e della qualità.
In generale, in occidente il fenomeno “medicine non convenzionali”
(definite negli USA complementary and alternative medicines - CAM) è entrato
nel cono di luce dei riflettori dopo che una survey eseguita negli Stati
Uniti32 riportò una stima conservativa della spesa di tasca propria della popolazione
americana per le terapie alternative per il 1997 pari a 27 miliardi
di dollari (cifra comparabile con la spesa di tasca propria per tutti i servizi
medici), e che il trend di questa spesa era in aumento. Dopo quell’eclatante
numero monografico del JAMA (1998; 280), anche il BMJ dedicò
l’intero numero 322 (2001) alla CAM, e alla necessità di utilizzare anche in
questo settore le metodologie dell’evidence based medicine per indagare
l’efficacia e l’efficienza dei trattamenti. Da allora, soprattutto negli USA, ma
in misura minore anche in Europa, si è assistito ad un aumento dei fondi
pubblici per la ricerca nel campo delle medicine e terapie non convenzionali,
compresa l’agopuntura. Sempre più spesso, negli ultimi anni, studi
clinici di agopuntura sono stati pubblicati anche su riviste importanti della
medicina convenzionale. Tuttavia questo fenomeno è relativamente recente
e, di conseguenza, il numero (ancora relativamente scarso) e soprattutto
la mediocre qualità complessiva degli studi pubblicati fanno sì che le
revisioni sistematiche e le metanalisi sull’efficacia dell’agopuntura spesso
non siano conclusive, e richiedano ulteriori studi ben disegnati.
Sarà utile qui riassumere rapidamente il percorso fatto negli ultimi an-
I report cinesi sono ottimi studi preliminari o pilota, ma non esaustivi e affidabili in fatto di dimostrazione di efficacia.
La grande diffusione di terapie non convenzionali ha acceso i riflettori su queste pratiche di cui la letteratura internazionale ha cominciato a interessarsi.
F. Cardini: Evidenze scientifiche in agopuntura
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ni, partendo dalla Consensus Conference sull’agopuntura organizzata nel
1997 dai National Institutes of Health statunitensi (Bethesda, 3-5 Novembre).
Le conclusioni della Conferenza recitavano quanto segue: “... con l’uso
dell’agopuntura sono emersi risultati promettenti nel trattamento della
nausea e del vomito post-operatori e post-chemioterapici (e probabilmente
anche della nausea gravidica), del dolore post-chirurgico negli adulti e
del dolore dentario post-operatorio. Esistono inoltre alcune altre condizioni
come la tossicodipendenza, la riabilitazione dopo ictus, le cefalee, la dismenorrea,
il gomito del tennista, la fibromialgia, il dolore mio-fasciale,
l’osteoartrite, il dolore dorso-lombare, la sindrome del tunnel carpale e l’asma
per le quali l’agopuntura può essere utile come trattamento aggiuntivo
o come alternativa ragionevole, o come complemento di un piano terapeutico
multifattoriale. È probabile che ulteriori ricerche riescano ad individuare
nuove aree nelle quali un intervento con agopuntura può risultare
utile”33,34.
A tutt’oggi la Cochrane Library ha pubblicato 11 revisioni sistematiche
di RCT sull’agopuntura (o comprendenti l’agopuntura tra i trattamenti esaminati),
il cui uso sembra promettente per cefalea idiopatica35, dismenorrea36,
dolore lombare in gravidanza37, induzione del travaglio di parto38,
dolore in travaglio di parto39; di efficacia incerta per paralisi di Bell40, asma
cronico41, dolore laterale del gomito42; non efficace per artrite reumatoide43,
dolore lombare44 e cessazione del fumo45.
Sono inoltre state registrate, e sono in corso presso la Cochrane Collaboration,
alcune revisioni sistematiche sull’agopuntura per le seguenti indicazioni:
ictus cerebrale, riabilitazione post-ictus, stipsi cronica, dipendenza
da oppioidi, depressione, osteo-artrite, nausea o vomito indotti da chemioterapia
in pazienti oncologici.
Per quanto riguarda le revisioni sistematiche non Cochrane pubblicate
dopo il 1996, l’agopuntura è risultata efficace per la nausea post-operatoria,
gravidica e post-chemioterapia46,47 e per il dolore dentario48; promettente
per infertilità femminile49, fibromialgia e trattamento di punti trigger
mio-fasciali50-52, dolore sub-acromiale53, artrosi del ginocchio54, insonnia55,
dolore e ostruzione polmonare cronica nel paziente terminale28; di
efficacia incerta per dolore cronico56, fibromialgia57, dolore lombare22,58,
riabilitazione post-ictus59,60, asma61, obesità62, disfunzione dell’articolazione
temporo-mandibolare63; non efficace per obesità64, tinnito65, vampate
della menopausa66, sindrome dolorosa patello-femorale67, dolore
cervicale o lombare68,69.
È qui doveroso, anche se ovvio, rimarcare che per molte altre indicazioni
cliniche, come ad esempio per il dolore addominale post-operatorio70,
non esistono revisioni sistematiche di agopuntura, ma solo singoli RCT,
che, a torto o a ragione, sono considerati prova di efficacia di livello 1b,
quindi immediatamente inferiore a quello delle metanalisi e revisioni sistematiche.
L’uso dell’agopuntura risulta promettente in diverse aree terapeutiche.
L’agopuntura come trattamento aggiuntivo, alternativa ragionevole o complemento
di un piano terapeutico multifattoriale.
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ARGOMENTO
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AFFIDABILITÀ DEGLI STUDI SECONDARI SULL’EFFICACIA
DELL’AGOPUNTURA E PROBLEMI METODOLOGICI
DELLA RICERCA CLINICA
Dal capitolo precedente si può dedurre che le revisioni sistematiche sull’agopuntura
oggi disponibili sono discretamente numerose, ma che da esse
si possono trarre evidenze convincenti e univoche solo per poche indicazioni
cliniche. È noto che la qualità delle revisioni sistematiche dipende
dalla qualità degli studi che esse incorporano. In generale gli studi clinici
di agopuntura hanno pochi pazienti, sono spesso eterogenei tra loro per tipo
di pazienti, interventi e misure cliniche, e di conseguenza spesso ottengono
risultati contraddittori. La più ovvia deduzione che si può trarre da
uno sguardo sull’insieme delle revisioni disponibili è la necessità di studi
clinici ben disegnati e di ampi dimensioni71. La seconda deduzione è che,
fino a quando non saranno disponibili più studi clinici di buona qualità,
le scarse risorse disponibili dovrebbero essere allocate per la produzione di
buoni trial piuttosto che di revisioni sistematiche. Inoltre dovrebbe essere
considerato il fatto che molti studi osservazionali prospettici non controllati
sono in grado di fornire informazioni rilevanti, per esempio sugli effetti
a lungo termine, e quindi di integrare le informazioni deducibili gli studi
randomizzati. Questo tipo di studi, secondo alcuni, dovrebbe essere incluso
nelle revisioni sistematiche sull’agopuntura72.
In ogni caso, quanto detto finora evidenzia e ribadisce due urgenze: da
un lato convogliare maggiori risorse nel campo della ricerca clinica in agopuntura,
dall’altro migliorare la qualità delle sperimentazioni cliniche in
questo campo. È evidente che la prima delle due urgenze condiziona pesantemente
la seconda, ma non è questa la sede per approfondire il problema
delle risorse disponibili per la ricerca in agopuntura, drammaticamente
scarse nel nostro paese, specialmente se rapportate alla diffusione
del suo utilizzo da parte della popolazione. Il doppio ostacolo che la ricerca
in agopuntura deve superare per essere finanziata è quello di essere terapia
non convenzionale e di comportare profitti assai scarsi per le aziende:
al ricercatore in questo campo resta solo la soddisfazione (davvero esigua)
di non rischiare conflitti di interesse.
Per quanto riguarda la seconda urgenza (la qualità, ossia i problemi metodologici
della ricerca clinica in agopuntura), negli anni più recenti il dibattito
scientifico si è incentrato su quale possa essere il placebo da confrontare
con l’agopuntura, su come possa essere salvaguardata l’individualizzazione
della terapia agopunturale nei protocolli degli studi, e su come
affrontare il problema della cecità, possibile in linea di massima solo per il
valutatore dell’effetto, ma non per il paziente né per il somministratore del
trattamento. Chi desiderasse approfondire questo campo può partire dalle
linee guida della WHO sulla metodologia della ricerca clinica in medicina
tradizionale73, ma troverà nella letteratura scientifica più recente un discreto
numero di pubblicazioni, tra le quali spiccano le raccomandazioni
dell’International Acupuncture Research Forum per il miglioramento della
qualità degli studi controllati di agopuntura74, e le raccomandazioni
STRICTA (stardards for reporting interventions in controlled trials of acupuncture)
per il miglioramento della qualità dei report75.
Revisioni sistematiche sull’agopuntura:
numerose, ma convincenti e univoche nei risultati solo per poche indicazioni
cliniche. Due urgenze: convogliare più risorse nella ricerca clinica in agopuntura; migliorare la qualità della ricerca.
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A tutt’oggi i limiti principali dell’elaborazione nel campo della metodologia
della ricerca clinica in agopuntura sembrano essere due:
non aver sufficientemente considerato la necessità di potenziare la collaborazione
con i colleghi ricercatori cinesi. Essi sono detentori della
cultura da cui è originata l’agopuntura e dell’eccellenza nella pratica clinica,
sono inseriti in un sistema sanitario che da un cinquantennio integra
le due visioni, tradizionale e moderna, e hanno prodotto una
massa enorme di studi osservazionali in agopuntura la cui accessibilità
è per noi limitata dalla lingua. La collaborazione internazionale è tanto
più necessaria in quanto solo studi collaborativi internazionali multicentrici
sono in grado di valutare la trasferibilità di un trattamento tradizionale
dal contesto sociale e culturale originale ad un altro.
Non aver rielaborato la strategia per fasi, propria della ricerca farmacologica,
per generare un modello che metta in sequenza i disegni più
adatti a valutare un trattamento tradizionale quale è l’agopuntura, che
non ha da essere autorizzato prima di essere immesso sul mercato, perché
è già largamente praticato a livello internazionale. In questo nuovo
modello gli studi osservazionali prospettici e gli studi di equivalenza
(grandi trial controllati randomizzati pragmatici, comparativi con gli
standards terapeutici convenzionali) dovrebbero avere la priorità rispetto
ai piccoli e costosi studi esplicativi a tutt’oggi prevalenti nella letteratura
scientifica.
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- dott.ssa de Paola Rosanna
- Napoli, Italy
- Medico-Chirurgo ,diplomata in Agopuntura e MTC , Esperta in Omeomesoterapia Antalgica ed Estetica
Ciao Rosanna, come và? Spero tutto bene per te. Buon lavoro. Un abbraccio e un buon fine settimana.
RispondiEliminagrazie anche a te!
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