EBM- Nel campo dell’agopuntura

La Medicina Basata sulle Prove di Efficacia (Evidence Based Medicine in inglese, o EBM) è un movimento di pensiero della scienza medica basato sulla applicazione del metodo scientifico alla pratica clinica. Secondo la definizione ufficiale, la EBM è l’utilizzo coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori prove di efficacia disponibili nel prendere decisioni relative alla salute dei pazienti. Più semplicemente si tratta di un’attitudine mentale del medico a utilizzare nella propria pratica clinica ogni metodologia diagnostica e terapeutica, tenendo sempre presenti le migliori prove di efficacia disponibili in letteratura. Tale processo si contrappone apparentemente alla Medicina Basata sull’Esperienza, la quale si basa su tradizioni mediche esistenti e stabilite da lungo tempo, supportate da numerose piccole dimostrazioni di efficacia non standardizzate, le quali possono essere o non essere state messe alla prova del metodo scientifico. Queste due modalità di approccio, apparentemente molto distanti, possono in realtà incontrarsi, e ciò è in effetti ampiamente avvenuto negli ultimi anni in diversi settori delle Medicine Tradizionali e soprattutto nel campo dell’agopuntura. E’ bene però notare come la metodologia che sta alla base delle motivazioni che muovono ogni fase della ricerca nelle Medicine Tradizionali e nella Medicina Occidentale sia profondamente diversa. La metodologia della ricerca nella Medicina Occidentale è nata per lo studio dei farmaci, su questi è stata plasmata e rimane tuttora profondamente incentrata sulla ricerca di prove di efficacia per terapie farmacologiche. Essa prevede una Fase preclinica (Fase 0) in cui nuove molecole potenzialmente utili a scopi terapeutici vengono testate in modelli sperimentali in vitro ed in vivo in base ad una preesistente ipotesi sul loro potenziale meccanismo di azione molecolare, al fine di caratterizzarne un iniziale rapporto beneficio/rischio. Tali molecole vengono poi messe alla prova in una prima fase clinica (Fase I) per valutarne il profilo di sicurezza nell’uomo e le caratteristiche farmacocinetiche e, solo successivamente, qualora superassero questa prova, vengono testate in termini di studi clinici di efficacia e sicurezza (Fasi II - III). Una volta nell’uso clinico, i farmaci sono continuamente sottoposti ad un monitoraggio attivo post-marketing (Fase IV o Farmacovigilanza), volto a definirne il profilo di sicurezza su larga scala (individuazione di eventi avversi rari o tipici di popolazioni escluse dagli studi clinici). Per quanto riguarda le Medicine Tradizionali, il processo è molto diverso e pressoché invertito: l’uso di queste pratiche (che non sono necessariamente di stampo farmacologico) è inveterato in una particolare popolazione e tramandato, a volte anche oralmente, nei secoli; a questa tradizione di uso fa seguito la valutazione pragmatica di efficacia e sicurezza, con case report, case series e altre osservazioni cliniche non sistematiche, le quali sono seguite soltanto in ultima istanza da studi clinici di efficacia ed infine e solo a volte, da studi preclinici sui meccanismi di azione. La ricerca nel settore della Medicina Tradizionale Cinese è in particolare piuttosto fiorente sia nell'ambito preclinico, sia in quello clinico. Numerosi gruppi, specialmente nei paesi orientali, si sono infatti dedicati allo studio dei meccanismi di base che sottostanno all'effetto terapeutico dell'agopuntura e della fitoterapia cinese, nonché alla promozione e realizzazione di studi clinici volti a valutare l'efficacia clinica di queste discipline. E’ da notare però che una discreta maggioranza degli studi condotti specialmente in oriente non soddisfa i più basilari criteri di qualità della ricerca. Per quanto riguarda l’agopuntura tradizionale cinese, la problematica principale che si incontra nella progettazione degli studi clinici è quella che riguarda la scelta del gruppo di controllo. In genere vengono utilizzate tre modalità: • Vera agopuntura vs agopuntura sham (ago penetrante) o placebo (ago non penetrante) • Vera agopuntura vs terapia standard/convenzionale • Vera agopuntura vs nessun trattamento o lista di attesa E’ evidente come l’interpretazione dei risultati debba essere differente a seconda della metodica di ricerca utilizzata. Inoltre, qualora si utilizzi come controllo un gruppo trattato con agopuntura sham o placebo è necessario tenere presenti gli effetti aspecifici del trattamento. Facendo l’esempio delle cefalee, a fronte di una diffusa percezione di efficacia dell'agopuntura nel trattamento di queste patologie, derivata dalla pratica clinica quotidiana della grande maggioranza degli agopuntori, il panorama degli studi randomizzati presenta invece risultati a volte contrastanti. Se da un lato infatti gran parte degli studi dimostrano una efficacia dell'agopuntura nel trattamento di diversi tipi di cefalee, dall'altro numerosi lavori condotti con gruppi di controllo sottoposti a tecniche anche minimamente invasive (ad esempio “minimal acupuncture” o agopuntura sham con punti fuori dai canali) spesso non hanno individuato significative differenze tra il gruppo di controllo e il gruppo trattato con agopuntura tradizionale. In sintesi, l'agopuntura tradizionale risulta quasi sempre efficace nel trattamento delle cefalee, ma possono risultare anche altrettanto efficaci i trattamenti minimamente invasivi utilizzati come controllo. Studiando però gli effetti aspecifici del trattamento in adeguati setting sperimentali, si possono notare alcuni aspetti interessanti. E’ evidente infatti che ogni trattamento di agopuntura possiede in sé un certo effetto placebo (indipendente dalla stimolazione della cute, ma attribuibile al contesto in senso generale), che si manifesta ad esempio anche in studi che utilizzano la laser-agopuntura (gruppo di controllo trattato con falsi apparecchi laser non in grado di stimolare la cute, ma dall’esterno indistinguibili da quelli attivi sia da parte del paziente che del terapeuta). Tale effetto è immediato e massimo nelle prime settimane, ma tende poi a diminuire scomparendo dopo circa due mesi. Gli effetti aspecifici della infissione della cute sono invece maggiori e spesso sufficienti a determinare una buona riduzione della sintomatologia cefalalgia, specialmente in acuto; tali effetti divengono particolarmente evidenti dopo il terzo mese di trattamento, ma, quando valutati con protocolli sperimentali adeguati, presentano un potenziale antalgico inferiore alla vera agopuntura e una tempistica di manifestazione differente (precoce ma non duratura). In definitiva la ricerca nel settore dell’agopuntura è in un periodo relativamente fiorente: la qualità degli studi clinici sta decisamente aumentando e si stanno anche realizzando studi preclinici allo scopo di chiarirne meglio i meccanismi di azione. La sfida che attualmente vede in campo sia i ricercatori convenzionali sia gli agopuntori è quella di realizzare studi clinici che non snaturino la disciplina, ma che siano d'altra parte sufficientemente rigorosi, riproducibili e standardizzati perché le conclusioni possano essere estese al più grande numero possibile di pazienti. Alfredo Vannacci Ricercatore in Farmacologia presso il Centro di Medicina Molecolare CIMMBA, Università degli Studi di Firenze; responsabile aggiornamento su EBM e MTC della Fondazione Matteo Ricci